Litiaza coledociană - actualități în diagnostic și tratamentul endoscopic

Litiaza coledociană reprezintă prezența calculilor în coledoc, canalul care duce bila din ficat în duoden. În majoritatea cazurilor, calculii migrează din vezicula biliară, unde aproximativ 10% dintre adulți prezintă calculi sau microcalculi (1-5 mm). Mai rar, calculii se formează direct în căile biliare, în amonte de o stenoză sau chiar în absența acesteia.

Tablou clinic și complicații. Spre deosebire de litiaza veziculară, calculii coledocieni sunt rareori asimptomatici. Se manifestă prin durere în etajul abdominal superior și icter. Colangita sau angiocolita acută, infecția bilei aflate în stază, se exprimă prin triada Charcot - durere, febră cu frisoane și icter - și poate evolua spre șoc septic. Pancreatita acută biliară apare prin blocarea sau trecerea calculului prin papilă.

Factori de risc. Sexul feminin, vârsta peste 40 de ani, obezitatea, diabetul și istoricul familial cresc riscul de litiază. În sarcină, estrogenii cresc concentrația colesterolului în bilă, iar progesteronul reduce contractilitatea veziculei biliare; nămolul sau nisipul biliar și calculii apar la aproximativ una din zece gravide. Scăderea ponderală rapidă după gastrectomia longitudinală (gastric sleeve) favorizează litogeneza: până la o treime dintre pacienți dezvoltă calculi în primele 12-18 luni, risc redus semnificativ prin profilaxie cu acid ursodeoxicolic.

Diagnostic. Biologic se constată colestază, uneori citoliză și sindrom inflamator. Ecografia abdominală evidențiază dilatarea căilor biliare, dar identifică doar circa jumătate dintre calculii coledocieni. Colangio-RMN-ul și ecoendoscopia au o sensibilitate de peste 90%, ecoendoscopia detectând și microcalculii.

Tratament. Tratamentul este astăzi aproape exclusiv endoscopic, prin colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP). După sfincterotomie, calculii sunt extrași cu sonda Dormia sau cu balonaș, cu succes în peste 85% din cazuri. Calculii mari se fragmentează prin litotripsie mecanică sau laser. Com­plicațiile sunt rare: pancreatita post-procedurală (circa 5%), hemoragia (1-2%) și perforația (1%). În angiocolită, drenajul biliar se impune în primele 24 de ore. La gravide, ERCP se poate efectua în siguranță, cu expunere minimă la radiații. Ulterior, colecistectomia laparoscopică previne recidiva.

Diagnosticul precoce și tratamentul endoscopic prompt previn com­plicațiile severe ale litiazei coledociene.

(Material realizat de Centrul de Inovație și e-Health din cadrul Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” din București)