Diagnosticul şi tratamentul infecţiilor urinare

Dr. Cristina Dana Slav ne informează despre infecţia urinară şi ne indică principalele aspecte legate de diagnostic şi tratament. Dr. Slav a absolvit Facultatea de Medicină din cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa" - Iaşi şi în prezent este medic specialist nefrolog la Policlinica „Providenţa" a Mitropoliei Moldovei şi Bucovinei, unde o găsiţi de marţi până vineri, cu programare prealabilă, în curând şi în contract cu CAS Iaşi:

Infecţia tractului urinar reprezintă o situaţie patologică caracterizată prin pătrunderea şi multiplicarea bacteriilor în tractul urinar. Este frecvent întâlnită la femei, la care se estimează că o proporţie de cel puţin 30% vor avea cel puţin un episod de infecţie de tract urinar în cursul vieţii.

În absenţa infecţiei, tractul urinar este steril cu excepţia 1/3 externă a uretrei la femei.

Germenii cei mai frecvent implicaţi sunt reprezentaţi de bacterii, mai rar virusuri, levuri şi ciuperci.

Sursele de infecţie

Infecţiile tractului urinar se clasifică în: infecţii necomplicate (pacienţi fără anomalii funcţionale sau anatomice ale tractului urinar, cu funcţie renală normală) şi infecţii complicate (mai frecvente la extremele de vârstă - nou-născuţi, vârstnici >60 ani, copii cu anomalii anotomice ale tractului urinar, bărbaţi cu patologie obstructivă prostatică şi instrumentări urologice); în funcţie de localizare sunt infecţii urinare joase (bacteriuria asimptomatică, cistita, uretrita, prostatita) şi infecţii urinare înalte (pielonefrita acută, urosepsis, abcese nefretice şi perinefretice).

Principala sursă de infecţie este reprezentată de flora fecală.

Calea de invazie bacteriană poate fi ascendentă, caz în care rezervorul de infecţie este reprezentat de tractul digestiv, iar germenele cel mai frecvent implicat este E. Coli sau hematogena, rezervorul de infecţie fiind un focar din sfera ORL, cutanat sau prostatic.

Există o serie de factori de apărare a tractului urinar, care protejează împotriva dezvoltării infecţiei urinare, cei mai importanţi fiind reprezentaţi de fluxul urinar care realizează un efect de spălare, flora periureterală saprofită, pH-ul urinar şi vaginal acid, secreţia prostatică cu acţiune bactericidă, mecanisme imune umorale şi celulare locale.

În practica clinică ne confruntăm cu o serie de situaţii patologice sau fiziologice care predispun pentru apariţia infecţiei de tract urinar, cele mai frecvent întâlnite fiind: obstrucţia tractului urinar cu stază urinară secundară, refluxul vezico-ureteral şi intrarenal, manevrele instrumentale la nivelul tractului urinar, diabetul zaharat, deficitele imune, sarcina, constipaţia, aportul redus de lichide, micţiunile rare.

Cistita acută se manifestă clinic prin prezenţa sindromului cistitic reprezentat de dureri micţionale de tip arsură, polakiurie, disurie, dureri suprapubiene, tenesme vezicale, usturimi micţionale, urini tulburi, uneori urât mirositoare şi închise la culoare.

Pielonefrita acută este caracterizată de prezenţa sindromului cistitic la care se asociază sindromul infecţios, manifestat prin febră, frisoane, greaţă, vărsături, dar şi semne de afectare a tractului urinar superior, cum ar fi durerile lombare, uneori colicative şi sensibilitate la palparea lojelor renale. Adesea, simptomatologia algică lipseşte, mai ales în cazul pacienţilor diabetici, etilici, denutriţi sau transplantaţi.

Cum se diagnostichează corect această afecţiune

Diagnosticul infecţiei de tract urinar este documentat prin examenul citobacteriologic al urinii (ECBU) şi prin bandeletele reactive.

Pentru efectuarea unui examen citobacteriologic corect este necesară respectarea condiţiilor de prelevare a urinii, respectiv: toaletă corectă a zonei perineale, recoltarea urinii din jetul urinar mijlociu şi din prima urină de dimineaţă care este cea mai concentrată.

În situaţia unei cistite acute ECBU pune în evidenţă prezenţa leucocituriei, a hematuriei şi a bacteriuriei semnificative >10la 5 UFC/ml, în timp ce bandeleta urinară este utilă pentru un diagnostic rapid prin determinarea esterazei leucocitare care prezice leucocituria sau bacteriuria şi a nitriţilor care detectează prezenţa enterobacteriilor.

În cazul unei pielonefrite acute, diagnosticul biologic include, pe lângă sumarul de urină patologic, şi prezenţa sindromului inflamator (leucocitoză cu neutrofilie, valori crescute ale VSH, CRP), urocultura pozitivă (95% din cazuri cu E. Coli) şi cercetarea sistematică a funcţiei renale (valoarea crescută a creatininei serice fiind un semn de gravitate care impune adresarea la nefrolog).

Diagnosticul diferenţial al cistitei acute se face cu vaginite, uretrite, prostatite şi pielonefrita acută, în timp ce diagnosticul diferenţial al pielonefritei acute se face cu alte boli febrile extrarenale (septicemia, pneumonia, amigdalita, meningita), cu afecţiuni care evoluează cu simptomatologie dureroasă abdominală (apendicita, boala inflamatorie pelvină, diverticulita), dar şi cu infecţiile joase ale tractului urinar.

Sunt situaţii în care tratarea infecţiilor urinare presupune internarea pacientului

Tratamentul profilactic al cistitei acute este necesar în special în cazul infecţiilor recidivante şi presupune tratarea afecţiunilor ginecologice, igienă corporală şi vestimentară, toaleta regiunii perineale, hidratare adecvată, micţiuni frecvente cu efect de spălare, combaterea constipaţiei, creme antiseptice locale, profilaxie antimicrobiană cu doze mici de antibiotice administrate zilnic sau de 3 ori/saptămână, estrogeni intravaginali în cazul femeilor aflate la menopauză.

Obiectivele tratamentului curativ al primoinfecţiei tractului urinar cuprind: 1) suprimarea simptomatologiei cistitice prin hidratare corespunzatoare, băi de şezut decongestionante, tratament simptomatic cu antalgice şi antiinflamatorii nesteroidiene: 2) vindecarea completă a infecţiei prin administrarea de antibiotice de tipul cotrimoxazol, aminopeniciline, cefalosporine, fluorochinolone; 3) prevenirea şi tratarea eventualelor complicaţii.

Tratamentul pielonefritei acute poate fi efectuat în ambulator sau în spital. Există o serie de situaţii care impun internarea pacientului, acestea fiind reprezentate de necesitatea administrării tratmentului parenteral (în cazul intoleranţei digestive), lipsa de complianţă a pacientului la terapia cu antibiotice, cazurile complicate cu evoluţie imprevizibilă.

Pot fi aplicate o serie de măsuri generale pentru ameliorarea simptomatologiei: repaus la pat, căldură locală în regiunea lombară, reglarea tranzitului intestinal, hidratare corespunzătoare, alcalinizarea urinii.

Tratamentul etiologic cu antibiotice se începe imediat după recoltarea uroculturii, iniţial empiric, ulterior adaptat după antibiogramă. Se folosesc antibiotice cu spectru larg, în doză bactericidă, cu o concentraţie mare în urină şi cu o bună difuziune tisulară, care se vor administra pe cale orală sau parenteral în formele cu intoleranţă digestivă.

Durata tratmentului cu antibiotic este în medie de 10-14 zile în formele usoare şi moderate (5-7 zile în cazul cistitei acute), în timp ce în formele severe se poate prelungi până la 2-6 săptămâni.

După terminarea tratmentului cu antibiotic se efectuează controlul bacteriologic al urinii, care în cazul primoinfecţiei tractului urinar se realizează doar prin intermediul sumarului de urină sau a bandeletei reactive, în timp ce în cazul infecţiilor recidivante va fi efectuat prin urocultură recoltată la 72h după terminarea antibioticoterapiei.