O nevralgie rebelă

În urmă cu câteva zile, ca urmare a unei emisiuni televizate, am fost sunat de un pacient din Galaţi, care mi s-a plâns de o durere persistentă în zona toracică, urmare a unui herpes intercostal. Această afecţiune, care poartă numele de nevralgie postherpetică, este frecventă îndeosebi la vârstnici. Deoarece sunt convins că există şi alte persoane cu această suferinţă dificil de tratat, voi oferi, pe scurt, câteva posibilităţi farmacologice şi nefarmacologice utilizate pentru ameliorarea durerii, care este principalul simptom al acestei afecţiuni. Pentru început, aş sublinia că tratamentul trebuie individualizat în funcţie de particularităţile şi sensibilităţile fiecărui pacient. Preparatele medicamentoase indicate sunt pentru administrare orală sau locală. Dintre preparatele cu administrare orală menţionăm amitriptilina şi nortriptilina, care acţionează la nivel central asupra transmiterii durerii, având şi efecte sedative. Determină reacţii adverse, cum ar fi uscăciunea mucoasei bucale, constipaţie, transpiraţii, ameţeli, tulburări de vedere, palpitaţii şi scăderea tensiunii arteriale la ridicarea în picioare. O evaluare a eficienţei tratamentului, după şase luni, arată ameliorarea durerii la 50% dintre pacienţi. Rezultate asemănătoare au fost obţinute şi prin utilizarea dezipraminei sau amaprotilinei. O altă categorie de substanţe utilizate sunt anticonvulsivantele gabapentin şi pregabalin, în terapie cronică. Şi cu acestea, rezultatele sunt variabile, eficienţa fiind de aproximativ 50%, iar efectele secundare mai frecvente sunt ameţeala, somnolenţa, edemele periferice şi uscăciunea mucoasei bucale. Derivaţii opioizi au fost utilizaţi şi în nevralgia postherpetică. Dintre aceştia, oxicodonul a determinat o ameliorare a durerii cu 58%, cele mai frecvente reacţii adverse fiind constipaţia, sedarea şi greaţa. De menţionat că aceste efecte secundare pot fi prevenite printr-un tratament adecvat, instituit concomitent cu administrarea opioidului. Un studiu relativ recent a raportat rezultate excelente prin utilizarea injectării metilprednisolonului la nivelul coloanei vertebrale. Acest tratament este indicat ca o terapie de ultimă şansă, atunci când pacientul nu are nici o ameliorare cu terapia orală sau locală. Terapia locală cuprinde plasturi sau gel cu anestezic local (lidocaină 5%), terapie la care nu se înregistrează efecte secundare generale, deoarece substanţa se absoarbe într-un procent foarte mic. Capsaicina, o substanţă extrasă din ardeiul iute şi administrată sub formă de cremă sau plasturi, este mai puţin bine tolerată, deoarece, înainte de instalarea analgeziei, determină mai întâi o senzaţie de arsură în zona pe care este aplicată. Rezultatele sunt neconcordante, unele studii clinice pledând pentru un efect benefic, când s-a utilizat o concentraţie mai mare de principiu activ, în timp ce un alt studiu nu a arătat nici un beneficiu în urma folosirii cremei, care avea o concentraţie de trei ori mai mică decât cea utilizată în primul studiu. Federaţia Europeană a Societăţilor de Neurologie recomandă utilizarea unor asocieri de medicamente, atât pentru creşterea eficienţei, cât şi pentru scăderea frecvenţei efectelor adverse. Astfel, este recomandată asocierea de gabapentin şi nortriptilină, precum şi asocierea de tramadol (un opioid slab, administrat oral) cu lidocaină (administrată local). Pe lângă opţiunile farmacologice există şi alte metode prin care s-a încercat reducerea durerii cronice, cu rezultate variabile. Dintre acestea, menţionăm intervenţiile chirurgicale (care urmăresc secţionarea unor filete nervoase), stimularea electrică nervoasă transcutanată, terapia cu ultrasunete, acupunctura şi psihoterapia. După cum se vede, tratamentul nevralgiei postherpetice constituie o reală provocare pentru medic, care, cu răbdare şi perseverenţă, trebuie să identifice posibilităţile optime pentru a combate (sau măcar a face suportabile) durerile acestor pacienţi. (prof. univ. dr. Ostin C. Mungiu, preşedintele Asociaţiei de Algeziologie din România)