Bolnavii afectați pulmonar „se recuperează destul de bine, dar lent”

Continuăm seria interviurilor cu specialiști care ne pot ajuta să înțelegem mai bine situația epidemiologică prin care trecem. În dialogul de astăzi, dr. Maria Pănescu, medic primar pneumolog în Ambulatorul de Pneumoftiziologie al Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie din Iași, ne-a explicat cum acționează COVID-19 la nivel pulmonar, care sunt persoanele cele mai vulnerabile în fața unor forme grave ale bolii, ce suport primește un bolnav în secția ATI, dar mai ales de ce sistemul românesc se confruntă cu atât de multe cazuri în momentul de față.

Așa cum aflăm deja de ceva vreme, în cazul anumitor bolnavi de COVID-19 pot fi grav afectați plămânii. Cum acționează boala la nivel pulmonar?

În general, cele afectate sunt persoane cu comorbidități. Virusul ajunge mai întâi în gât, apoi în plămâni, în celule și de-acolo începe toa­tă inflamația pe care o dă la nivelul interstițiului pulmonar (țesutul care înconjoară și separă micii saci de aer din plămâni, n.r.). Din puținele autopsii care s-au făcut în Germania - la noi nu s-a făcut nici una -, s-a constatat că, în afara inflamației, se produc mici tromboze la nivelul vaselor mici de sânge, care blochează pur și simplu plămânul. Dar asta nu se întâmplă la foarte mulți pacienți, procentul este relativ mic.

Însă ceea ce trebuie să înțelegem este faptul că nu știm cum va evolua virusul asupra noastră. Este bine să ne protejăm. Recent am avut un pacient tânăr pe care l-am diagnosticat cu COVID-19. Nu era cunoscut ca având comor­bidități, dar e posibil să fi avut și să fi făcut un infarct. A fost tratat doar de COVID-19, iar evoluția lui a fost proastă și a murit. Avea modificări pe interstițiul pulmonar, dar nu atât de importante încât să putem spune că a decedat neapărat din cauza acestei boli. Așadar, sunt lucruri pe care nu le știm despre această boală, nu au fost cercetate.

Cât de dificilă este acum, după șapte luni de pandemie, diagnosticarea?

Diagnosticul de afectare pulmonară este ușor de stabilit, dacă te uiți pe radiografie. Pentru că acum imaginea pentru COVID este caracteristică. Sigur, interstițiul poate fi afectat și în alte boli - viroze, gripă -, dar pentru COVID imaginea se distinge clar. Săptămâna trecută am avut vreo zece pacienți care au avut COVID în vară și care au fost trimiși de la Boli Infec­-ț­ioase pentru evaluare, ei acuzând oboseală. Pentru noi, oboseala înseamnă dispnee, așadar, asta înseamnă că, post-COVID, poate fi afectat și plămânul. Unul dintre bolnavi, deși avea modificări rămase de la infecție, nu avea specificat pe biletul de ieșire din spital că ar fi avut și pneumonie dată de COVID-19. Scria doar că a avut rinoree și dureri musculare. Și el, venind după trei luni, avea modificări pulmonare, dar nu pe funcția pulmonară. Deci, oboseala nu era cauzată de acele sechele. Spre exemplu, bolnavii de tuberculoză pot să rămână cu niște sechele foarte mari, dar să aibă o funcție pulmonară normală și să ducă o viață foarte normală. Iar colegii de la explorări funcționale spun că mai devreme de două luni nici nu este recomandat să facem investigații acestor bolnavi. Făcută la timp scurt după vindecare, radiografia nu e relevantă. Pentru că plămânul se reface încet.

Secția ATI a devenit un fel de spaimă națională. Ce înseamnă suportul respirator din ATI pentru bolnavii de COVID-19?

Suportul respirator variază de la caz la caz. Noi acum internăm pacienți pe care îi evaluăm în funcție de saturația oxigenului în sânge. Și, chiar dacă pe radiografie nu se vede nimic, dacă saturația este sub 92, pacientul trebuie internat pentru a fi urmărit măcar două-trei zile. Pa­cienții în stare gravă ajung cu saturație între 60 și 80. Medicii americani și italieni au constatat că acestor pacienți este bine să le dai oxigen în cantitate foarte mare. Terapia Intensivă înseamnă că pacientul primește heparină, pentru trombozele care apar în vasele de sânge, primește dexametazonă, un antiinflamator pentru suportul funcției respiratorii. În funcție de rezultatele investigațiilor medicale, se administrează și un medicament care diminuează inflamația la nivelul plămânului. Pentru că virusul induce o „furtună citokinică”, în sensul că organismul acționează necontrolat împotriva acestuia. Se administrează și remdesivirul, un antiviral, dar care ar trebui dat, după cum spun acum specialiștii americani, în primele zile de debut ale bolii, când virusul acționează efectiv. Pentru că apoi începe organismul să acționeze. Acest medicament ar scurta chiar cu cinci zile evoluția bolii și poate că nu s-ar ajunge la cazuri grave, care să aibă nevoie de Terapie Intensivă. Pentru că puțini dintre pacienții care ajung la ATI au șanse reale de supraviețuire. De asemenea, le este administrat pacienților oxigen, în cantități foarte mari, până la 15 litri de oxigen pe minut. Ca să înțelegeți diferența, la un pacient cu o boală pulmonară cronică se administrează cam doi litri-doi litri și jumătate pe minut. Și dacă nici așa nu se constată ameliorări ale stării pacientului, acesta este intubat. Dar, în momentul în care este intubat deja, situația nu poate fi una cu foarte multe speranțe.

Cât de dificilă este recuperarea bolnavilor cu funcția pulmonară afectată?

În general, se recuperează destul de bine, dar lent. Zilele trecute am avut un pacient care a avut COVID-19 în luna iunie și care acuza oboseală. Am constatat că funcția pulmonară era normală, puține modificări pe plămâni, din ce se vedea pe radiografie. Așadar, oboseala venea din altă parte. Așa că i-am recomandat să-și facă și o evaluare a ficatului, pentru că toate medicamentele, mai ales kaletra - care se administrează și acum, fiindcă la noi nu s-au schimbat protocoalele -, sunt foarte toxice. Apropo de protocoale, americanii, australienii schimbă protocoalele terapeutice pentru COVID la două săptămâni, la noi nu sunt schimbate din martie. Revenind, aceste medicamente afectează ficatul, iar funcția hepatică se reface și ea foarte greu. Și de aici oboseala pe care pacientul o resimte. De asemenea, orice virus afectează și mușchiul cardiac, deci nu apar doar simptome ca durerile musculare, ci și un anume grad de miocardită. Așadar, oboseala poate fi cauzată și de aceasta.

Spuneați mai devreme că nu se fac studii. De ce?

Pentru că nu este timp. Acum nu există decât o singură boală - COVID - și toată lumea se ocupă numai de aceasta. Și chiar cred că nu este timp pentru altceva; toți medicii suntem acum preocupați de ce facem cu pacienții, unde-i internăm, cu ce-i tratăm. Sunt sigură că se vor face, pentru că se vor putea relua foile de obser­vație ale pacienților, dar acum este foarte multă presiune pe activitatea medicală. Și, dacă ritmul continuă, va fi din ce în ce mai dificil.

„Nu s-au făcut anchete epidemiologice ca la carte”

Nu este, totuși, riscant pentru sistemul sanitar să concentreze toată atenția numai asupra acestei boli?

Este foarte riscant. Și pentru medici este foarte frustrant. Parcă simt că începe să nu-mi mai placă meseria, pentru că nu mă mai pot ocupa de pacienții mei. Avem foarte multe restricții, noi, ca medici, în această perioadă, iar pacienții își revarsă toată furia asupra noastră. Eu am o nemulțumire legată de modul în care a fost abordată această pandemie. În medicină se spune că este mai ușor să previi decât să tratezi. Bun, ni s-a spus să purtăm mască, să ne spălăm pe mâini, să ne dezinfectăm. Dar observăm cu toții că nu se poartă mască, se poartă incorect sau se reutilizează. O mască de unică folosință se poartă cel mult trei-patru ore, după aceea nu te mai ajută cu nimic, chiar dacă o porți corect. Zilele trecute am avut un pacient în vârstă care avea o mască vizibil deteriorată. O purta corect, dar l-am întrebat de când o are. Și mi-a răspuns că o are din martie. I-am dat eu o mască. La fel ca el sunt foarte mulți, pentru că există categorii de populație foarte sărace, trebuie să recunoaștem lucrul acesta. Acum mai există soluția să-ți faci mască din pânză groasă sau din tifon în cinci-șase straturi, pe care să o speli și să o sterilizezi zilnic. Dar pentru unii e dificil și lucrul acesta, așa că o măsură bună ar fi fost să li se acorde măști gratuit.

Apoi, nu s-au făcut anchete epidemiologice ca la carte. Eu fac anchete epidemiologice pentru tuberculoză. Iar tuberculoza nu este o boală care se transmite așa ușor. Poți lua microbul acum și să faci boala după cinci ani. Totuși, în programul nostru de tuberculoză este specificat că, după ce ai declarat cazul, în următoarele cinci zile începi ancheta. La COVID, ancheta trebuie începută în momentul 0. Ai depistat cazul, l-ai izolat, apoi începi ancheta: să vezi, împreună cu medicul de familie, cu membrii familiei, cu cine a venit bolnavul în contact. Ca să depistezi, astfel, de la cine s-a îmbolnăvit și pe cine ar fi putut îmbolnăvi la rândul lui. Dar, în același timp, este nevoie și de testare. Adică toți cei cu care a venit în contact să fie testați. Iar, în continuare, cei care sunt depistați, să fie izolați și ancheta continuată „în pată de ulei”. Ceea ce la noi nu am observat să se facă. În străinătate, dacă pacientul sună, cineva vine să-i facă testul acasă. La noi, pacientul sună, vine la spital, îl testezi și după aceea îl trimiți acasă. Și el se duce acasă. Dacă e pozitiv, îl chemi înapoi. Dar, chiar dacă îi spui să poarte mască, să se izoleze, nu te interesează cu ce s-a dus acasă, cu cine a mai intrat în contact. Deci sunt greșelile noastre, ca sistem. Nu am încercat să prevenim. Și nici acum nu se face mare lucru. Mai ales că suntem cam depășiți. Sunt foarte multe cazuri.

Aud adesea că avem nevoie de mai mulți epidemiologi. Nu, epidemiologi există în fiecare spital. Ai nevoie de doi-trei epidemiologi și restul voluntari. Le dai un protocol și-i înveți ce au de făcut. Mai ai nevoie și de asistente care să învețe să recolteze corect probele, dar direct la domiciliul bolnavilor. Trebuia făcut mai mult și pentru achiziția de aparatură de testare, și pentru pregătirea personalului de laborator - biologi, medici, că sunt în spitale. Era timp. Pentru că ei au cunoștințele necesare, nu le trebuie foarte multă pregătire, eventual trebuie să se obișnuiască cu aparatul pe care lucrează. Deci, se poate face, dar trebuie puțin mai multă coordonare. Managementul a fost deficitar din start. Și trebuie să mai învățăm și de la alții.

Apropo de testare, cât adevăr există în afir­mațiile legate de faptul că aceste teste PCR ar avea o marjă de eroare foarte mare?

Dacă un test PCR e pozitiv, e pozitiv și gata. Dacă e negativ și pacientul este simptomatic, e posibil să fi fost o greșeală la prelevare. Pentru că procedura este destul de dureroasă pentru pacient, tamponul respectiv trebuie introdus mai în profunzime la nivel nazo-faringian. Dacă nu recoltezi de unde trebuie, rezultatul poate ieși negativ. Sau dacă produsul nu a fost transportat la laborator în condiții optime. Testele rapide pot da multe erori. Anticorpii nu apar imediat ce ai luat virusul; pot apărea după 10-14 zile. Și atunci rezultatul testului poate ieși negativ, deși tu ești infectat. Am înțeles că la Timișoara există un test rapid promițător, care poate da rezultatele cam într-o oră. Aceste teste ar fi foarte bune, pentru că ar scurta timpul de confirmare a diagnosticului, ar fi și mai ieftine și ar ajuta și bolnavii cronici.

„Glicemia crescută predispune la infecții”

Cât de valabile sunt recomandările privind creșterea imunității pentru a lupta cu această boală?

Americanii actualizează frecvent protocoalele și, pentru profilaxia COVID, recomandă zinc, vitamina D, vitamina C, vitamina B1, melatonină. Și spun că, dacă ai venit în contact cu un bolnav, e util să folosești un spray nazal cu Alpha Interferon (care la noi nu există) sau un medicament care se folosește în tratamentul contra paraziților intestinali. Deci, toate acestea au rolul de a crește imunitatea și de a ajuta organismul. Forma de boală pe care o faci este dată și de cantitatea de virus cu care intri în contact. Dacă vii în contact cu o cantitate mică, probabil vei face o formă ușoară, iar organismul, dacă luptă un pic, face anticorpi. Dacă-ți tușește cineva în față, ești fără mască și ai inhalat o cantitate mare de virus, organismul nu mai poate face față și pot să apară forme mai grave. La asta se mai pot adăuga și alte boli pe care le ai. Diabeticii, mai ales, sunt predispuși, pentru că sistemul lor imunitar este scăzut. Glicemia crescută predispune la infecții. Microbii preferă „dulciurile”. Iar evoluția lor este destul de proastă.

Testele rapide ar putea scurta timpul de diagnosticare

La nivelul discursului public, sentimentul este că boala aceasta este greu de manageriat. Este doar o impresie?

Din ce am văzut eu, din experiența mea, virusul acesta nu este mai contagios decât cel gripal. Populația trebuie să respecte regulile, să poarte corect masca, să dezinfecteze și să spele tot ce cumpără de la magazin. Asta fac și eu. La spital dezinfectez toate suprafețele pe care pun mâna. Dar asta trebuie să facem și la gripă, și la vărsat de vânt. Trebuie să devină reflexe. Când am fost în China, toată lumea purta mască, deși afară era cald, era vară. Asiaticii au această cultură. Când merg prin aglo­merații, o folosesc. Pentru ei este ceva absolut normal. Nimeni nu spune că se îmbolnăvește de la mască, așa cum auzim la noi. Mai ales că măștile acestea sunt foarte ușor de purtat, se respiră foarte bine cu ele.

Un raport recent al Observatorului Român de Sănătate arată că, începând cu aprilie 2020, s-au înregistrat cu 70% mai puține spitalizări decât în perioada similară a anului trecut. Cum vedeți remedierea acestei probleme, care afectează grav bolnavii cronici?

Prin testare. Dacă am avea posibilitatea să-i testăm rapid pe toți bolnavii care vin, în funcție de rezultatul testului COVID, le-am putea face alte investigații, necesare în managementul bolilor cronice de care suferă. Apoi, bolnavul nu poate fi internat în spital dacă nu are două teste PCR negative. Dar și aici este o problemă, pentru că există indicații de la minister cui îi faci și cui nu-i faci test. Nu-l poți face oricui, ci doar celor care au simptome. Realitatea este că acum sunt multe saloane goale în toate spitalele din țară. Numărul de cazuri a scăzut clar. Investigațiile pentru cronici sunt aproape inexistente. Mulți pacienți nu mai vin de frică, chiar dacă starea lor nu e bună.