„Când elimini nişte servicii medicale spitaliceşti, trebuie să pui altele în loc“

Proiectul naţional de reorganizare a unităţilor spitaliceşti, pus în aplicare de Ministerul Sănătăţii începând cu 1 aprilie, a devenit un subiect dezbătut intens în presa ultimelor săptămâni. Demarată ca urmare a încercării de aliniere la media europeană a numărului de paturi de spitalizare, prin modalitatea de aplicare, măsura a stârnit nemulţumiri în rândul pacienţilor şi al personalului medical şi a provocat grave disfuncţionalităţi în sistemul de sănătate publică. Vă prezentăm, în cele ce urmează, un interviu pe această temă cu prof. univ. dr. Vasile Astărăstoae, preşedintele Colegiului Medicilor din România.

În primul rând, aş vrea să vă întreb care e opinia dumneavoastră vizavi de aceste măsuri de comasare şi reprofilare a unităţilor spitaliceşti, se impuneau în acest moment?

Este dificil să te pronunţi fără să ai toţi parametrii pe care i-a avut în vedere Ministerul Sănătăţii (MS). Oricum, un lucru este foarte clar. Modalitatea în care s-a făcut a fost voluntaristă şi a creat mari disfuncţionalităţi în sistemul de sănătate. Poate că este necesară această reformă, dar s-a făcut, repet, voluntarist şi într-un timp nerealist. Nu poate să apară o hotărâre pe 31 martie, iar aplicarea să se facă de la 1 aprilie. Sistemul n-a fost pregătit să accepte astfel de măsuri. Un sistem are o anumită inerţie în cadrul său, de care trebuie să ţii cont când aplici o măsură. Din ceea ce s-a declarat, MS a luat în calcul câţiva parametri, care pot să constituie o premiză, dar nu un motiv, şi anume: încadrarea cu personal şi activitatea economică desfăşurată. Dar nu a luat în calcul un element esenţial în ceea ce priveşte existenţa unui spital: nevoia de servicii spitaliceşti, în aşa fel încât să existe o egalitate de şanse sau mai bine zis o egalitate în accesarea acestor servicii de către populaţie. Altfel, ar însemna că singurul criteriu care funcţionează este cel economic, iar sistemul devine nu unul centrat pe nevoile pacientului, ci pe cele ale organizatorilor de sănătate, ceea ce nu este corect.

Uitându-ne la ceea ce s-a reflectat în presă, observăm că unele spitale aveau o activitate specifică, ce nu poate fi acoperită de alte unităţi medicale, altele erau necesare pentru că distanţa pe care trebuie să o parcurgă un pacient, mai ales într-o perioadă de criză, era mare şi, de asemenea, vedem că niciodată nu s-a pus problema dacă este necesar sau nu să închizi un spital. Pentru că într-o astfel de abordare poţi să ai un spital ultramodern, încadrat cu personal, care funcţionează după standarde înalte, dar să fie într-o zonă în care populaţia este sănătoasă şi atunci n-ai nevoie de el. Sau, dimpotrivă, poţi să ai o zonă cu morbiditate şi mortalitate crescute, şi-atunci ai nevoie de o asemenea instituţie.

Avem un număr de paturi de spital mai mare decât media europeană, dar, în acelaşi timp, noi facem raportarea inclusiv a paturilor la bolnavii cronici, ceea ce Uniunea Europeană nu raportează. Apoi, nu beneficiem de factorii economico-sociali, determinanţi ai sănătăţii. Avem şoselele cum le avem, deci răspunsul Serviciului de ambulanţă este îngreunat, apoi avem un grad ridicat de sărăcie, ceea ce creşte costul spitalizării.

Cum apreciaţi modul de aplicare a acestor măsuri? Pentru că aici pare că şchioapătă cel mai mult iniţiativa MS.

În momentul în care elimini nişte servicii medicale spitaliceşti, trebuie să pui altele în loc. Încât, după opinia mea, dacă era necesar să fie închise şi dacă aceasta a fost decizia organizatorilor, pe baza unei analize făcute pentru fiecare caz în parte, spitalele trebuiau înlocuite cu alte servicii. La început se spunea că vor fi transformate în creşe, apoi în cămine de bătrâni, despre care nu ştim dacă sunt necesare sau nu în unele zone. Dar ele puteau fi transformate foarte simplu în alt gen de unităţi medicale (excepţie făcând cele care chiar nu erau necesare), cum ar fi: centre multifuncţionale, ambulatorii de specialitate, secţii exterioare ale unui spital, destinate internărilor de zi. De aici şi reacţia care a apărut. Pentru că s-a anunţat o listă în decembrie, apoi alta în februarie, după care Hotărârea de Guvern a prezentat o altă listă. În mare, unităţile erau aceleaşi, dar schimbările de pe listă, despre care nu ştim cum s-au făcut, au introdus o stare de nesiguranţă, dar şi o anumită speranţă, că poate o anumită unitate spitalicească va ieşi de pe listă, şi nu au fost luate măsurile necesare.

"Apare paradoxul că într-o ţară cu lipsă de medici vor exista medici şomeri"

Restructurarea aceasta vizează nu numai unităţile în sine, ci şi personalul medical. Ce se va întâmpla cu medicii, cu asistenţii din unităţile medicale comasate sau în curs de reprofilare?

Nu s-a luat nici o măsură ca pe data de 1 aprilie acest personal calificat să aibă contractul de muncă deja încheiat şi să ştie unde lucrează. Mi se pare anormal să pui un medic să facă o navetă de 50-100 de km spre o unitate medicală în care va fi foarte greu de integrat, în loc să-l menţii acolo unde cunoaşte comunitatea, unde şi-a creat o familie. Se creează un anumit grad de disconfort, iar un medic pus în această situaţie va alege să plece la muncă în străinătate decât să facă naveta pe un salariu foarte mic.

Dar există capacitatea de a absorbi întregul personal medical rezultat în urma acestui proces de reorganizare?

Unii dintre medicii din spitalele propuse pentru reprofilare au fost dirijaţi către alte spitale. Dar aceste spitale au un buget deja aprobat pentru anul în curs, au o anumită schemă de personal. De aceea, ne mişcăm într-o stare conflictuală, care n-a fost gestionată anterior. Şi de-aici apare paradoxul că într-o ţară cu lipsă de medici vor exista medici şomeri.

Colegiul Medicilor din România, ca for de specialitate, sau alţi actori din Sănătate au fost consultaţi înainte ca Ministerul să ia aceste măsuri?

Potrivit legii, nu era necesară consultarea Colegiului, pentru că era o chestiune de administrare. Dacă însă se dorea implementarea corectă a acestor măsuri, fără să apară disfuncţionalităţi, în mod pragmatic ar fi trebuit ca toţi actorii din sistem să fie consultaţi: comunităţile locale, pacienţii, medicii, Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor. Să existe, deci, o dezbatere şi, mai ales, trebuiau prezentate foarte clar criteriile pe baza cărora se face această reducere. Se puteau găsi soluţii ca serviciile medicale să nu dispară, ci să fie în continuare accesibile pentru populaţie, fără ca să existe neapărat în cadrul unui spital. Sunt convins că prin această modalitate transparentă şi cu participarea tuturor actorilor din sistem n-ar fi ieşit această confruntare şi nu s-ar fi politizat excesiv această situaţie. Repet, s-ar putea ca aceste măsuri să fie foarte bune. Dar şi o idee bună, dacă este prost aplicată, este distrusă.

În urma procesului de descentralizare care a avut loc anul trecut spitalele au trecut în administrarea, după caz, a consiliilor locale sau judeţene. Cum poate MS să decidă închiderea, comasarea sau reprofilarea unei unităţi pe care n-o mai are în subordine decât din punctul de vedere al politicilor de sănătate?

Aici este o chestiune pe care nici eu n-am înţeles-o, pentru că fiecare parte îşi aduce argumentele. E normal ca, dacă ai descentralizat şi ai dat în administrare spitalul comunităţii locale, aceasta să decidă. În acelaşi timp, legea spune că numărul de paturi de spitalizare se stabileşte de către MS. După cum n-am înţeles nici de ce au aplicat direcţiile de sănătate publică aceste măsuri, şi nu comunitatea locală. DSP-ul putea să acorde expertiză şi să ajute, în cel mai bun caz. Este o chestiune, deci, care chiar din punct de vedere juridic a fost lăsată într-o zonă interpretabilă.

Comasarea spitalelor, o măsură care nu afectează pacientul

Există localităţi în ţară unde consiliile locale în subordinea cărora erau anumite unităţi propuse pentru reprofilare au hotărât ca acestea să rămână în continuare spitale.

Da. Şi vor exista multe procese probabil. Se putea recurge şi la soluţia unui parteneriat public-privat, prin care, un anumit spital, fiind al comunităţii, să fie întreţinut din fonduri private, deci, fără a avea contract cu Casa. Pe de altă parte, stai şi te întrebi, de ce Casa, care încheie contracte cu spitale private, nu poate încheia si cu tine, un spital al comunităţii, aşadar privat. Sunt bâlbâieli, în acea aplicare a deciziei, pentru că una este desfiinţarea, alta este comasarea. Comasarea unor instituţii medicale nu afectează cu nimic dreptul pacientului sau actul medical.

În plus, ideea aceasta a comasării unor spitale şi a înfiinţării unor centre spitaliceşti, la fel ca în Occident, a mai fost vehiculată şi cu argumente foarte bune.

Exact. Dacă luăm modele din Occident, cel mai performant este modelul francez. Parisul, spre exemplu, are un singur spital municipal, dar are patru centre spitaliceşti universitare, care, în structura lor, cuprind câte 10-15 spitale, ce funcţionează foarte bine. Aşadar, comasarea este un aspect, şi se putea aplica şi la noi foarte bine, mai ales când e vorba de spitale apropiate. Managementul este unitar, licitaţiile se fac o singură dată, se fac, deci, nişte economii semnificative. Deci, lucrurile trebuie diferenţiate între comasare, când serviciul de sănătate rămâne disponibil pacientului, şi desfiinţare. Iar o reformă nu înseamnă a desfiinţa, ci a eficientiza funcţionarea unui sistem.

Dacă ne luăm după stardadele de calitate, nu cred că în România sunt mai mult de două spitale care să îndeplinească aceste standarde. Şi-atunci ce facem, le închidem pe toate celelalte? Dacă închizi toate spitalele, vor scădea morbiditatea şi mortalitatea? Va creşte eficienţa actului medical? Sau păstrăm nişte instituţii medicale care vor trebui să facă eforturi să ajungă la acele standarde, astfel încât să funcţioneze şi să răspundă nevoilor populaţiei? Toată lumea vorbeşte de acquis-ul comunitar, dar în domeniul Sănătăţii există doar pe doi parametri: exercitarea profesiei de medic şi exercitarea profesiei de asistentă medicală, ca profesii reglementate sectorial la nivelul întregii uniuni, şi standardele de calitate pe care trebuie să le îndeplinească o anumită unitate medicală.

"În cultura românească, a-ţi abandona părinţii într-un azil de bătrâni este condamnat de comunitate"

Transformarea unor spitale mici în azile de bătrâni este contestată, multe dintre acestea aflându-se în zone rurale, unde adresabilitatea va fi foarte mică. Cât de eficientă şi cât de necesară este această măsură?

În momentul în care faci un program naţional trebuie să faci un studiu de fezabilitate. Este interesant un studiu de fezabilitate care să arate nevoia reală de azile de bătrâni. Pentru că există determinanţi economico-sociali şi culturali ai stării de sănătate. În cultura românească, a-ţi abandona părinţii într-un azil de bătrâni este un lucru condamnat de comunitate. Şi-atunci dacă tot "îi abandonezi", trebuie să îndeplinească anumite condiţii. Deci, trebuie văzută accesibilitatea către astfel de servicii. În primul rând, nici o instituţie de acest gen nu te primeşte, dacă nu vii şi tu cu o contribuţie lunară, care, deseori, este inaccesibilă unei persoane care chiar ar avea nevoie de astfel de servicii. Într-o perioadă de criză economică, în care veniturile au scăzut, aceasta devine o povară în plus pentru familie, şi-atunci familia preferă să-l ţină pe bătrân acasă.

În plus, nimeni n-a făcut un calcul pentru a vedea care sunt costurile de a transforma aceste instituţii medicale în cămine de bătrâni. Trebuie să ţinem cont că ei merg acolo într-un mediu septic şi sunt bătrâni. Deci, trebuie făcută o dezinfecţie foarte atentă, trebuie făcute anumite renovări, trebuie schimbate circuitele. Toate acestea costă. Şi nu ştiu dacă nu cumva ce se economiseşte cu închisul spitalelor se cheltuieşte dublu pentru a le transforma. Nu ştiu dacă există un studiu de fezabilitate şi dacă, într-adevăr, aceste instituţii vor fi eficiente. Pentru că dacă faci un astfel de azil şi se internează doi bătrâni, în mod sigur se va merge cu pierderi mult mai mari. Numai că pierderile nu vor merge în bugetul MS, ci în cel al Ministerului Muncii. Dar tot în bugetul nostru, până la urmă.

În România, media numărului de paturi de spitalizare este 6,02 la mia de locuitori

La sfârşitul lunii februarie a acestui an Guvernul României a aprobat Hotărârea de Guvern privind aprobarea Planului naţional de paturi pentru perioada 2011-2013. Acesta a fost întocmit de Ministerul Sănătăţii, astfel încât România să se apropie în următorii 3 ani de un număr de 5,61 paturi la mia de locuitori, cât este media europeană.

Conform actului normativ, pentru anul 2011, numărul total de paturi aprobat pentru contractare este de 129.524, faţă de 134.760 paturi în 2010, ceea ce înseamnă 6,02 paturi la mia de locuitori.

Totalul numărului de paturi contractate va scădea treptat în următorii ani, astfel încât în 2012 numărul maxim de paturi finanţate va fi de 125.639, adică 5,84 paturi la mia de locuitori, iar în 2013 va fi de 123.127, adică 5,72 paturi la mia de locuitori.