Durerea cronică, o boală cu „drepturi depline“ în ţările din Occident, face ravagii în rândul românilor, fie că e vorba de bărbaţi, femei sau copii, fără ca autorităţile în drept să iniţieze programe de terapie strict specializate. România nu recunoaşte durerea cronică drept o boală în sine, ceea ce duce la consecinţe nefaste atât în ceea ce priveşte sănătatea populaţiei, cât şi pe plan economic şi social. Un dialog despre durere şi posibilităţile actuale de tratament ale acestei boli cu prof. univ. dr. Ostin Mungiu, preşedintele Asociaţiei de Algeziologie din România.
Vorbim adesea despre durere, fără, însă, a şti s-o definim. Ce este durerea, domnule profesor?
Există foarte multe definiţii ale durerii, de la unele savante, la care specialiştii au lucrat ani de zile şi care spun că durerea este o experienţă senzorială neplăcută, care invocă o leziune, până la unele literare. Milton, spre exemplu, spunea că „durerea este mizeria absolută“. La un congres de durere, unul dintre specialiştii din prezidiu a dat o definiţie foarte interesantă, spunând că „durerea este ceea ce spune bolnavul că este, că simte. Şi, deci, fiecare om are durerea lui“. E foarte greu să faci, aşadar, o definiţie generalizată, fiindcă există persoane cu leziuni serioase, dar care nu se plâng, şi sunt altele care, la răni superficiale, fac o gălăgie extraordinară, pentru că aşa simt ele. Cea mai recentă definiţie spune că „durerea este o afecţiune a sistemului nervos care trebuie tratată urgent, indiferent de maladia care a produs-o“. Maladia poţi s-o tratezi în luni, ani sau poţi să n-o tratezi deloc, dar durerea eşti obligat să o tratezi în urgenţă.
Durerea ne semnalează că ceva nu este în regulă cu organismul nostru
Există o clasificare a diverselor tipuri de durere?
Avem dureri care durează puţin, respectiv câteva zile - durerea acută, şi o durere care poate dura luni, ani sau chiar decenii. Aceasta este o durere cronică. Durerea în sine are şi valoare de semnal. Aşadar, nu putem spune că ar fi ideal să nu simţim durerea, fiindcă ea ne semnalează la un moment dat că ceva nu este în regulă cu organismul nostru. Durerea aduce bolnavul la medic, durerea este prezentă în 10.000 de boli, fiind un simptom universal. Se spune chiar, în lume, că durerea este al cincilea simţ vital. Există, pe de o parte, durerea fiziologică, cea de care avem nevoie, însă pe noi ne interesează durerea care iese din cadrul unei boli.
Sunt mulţi bolnavi care spun: „Când se schimbă vremea, mă doare operaţia“. De ce? Aceasta este o durere cronică, o durere inutilă, care trebuie combătută, este o boală în sine. Durerile din diabet, spre exemplu, chinuiesc bolnavii zeci de ani, în anumite cazuri, la fel cele din Zona Zoster, durerile din aşa-numita nevralgie de trigemen, care pot duce uneori la depresii şi sinucidere, chinuind îngrozitor bolnavul. Există, deci, diverse tipuri de dureri şi, prin urmare, la fel de multe tipuri de tratamente.
Cele mai mari dureri, cele ale naşterii
Care sunt cele mai frecvente dureri cronice ale bolnavilor români?
România este scufundată într-o mare de dureri şi suferinţe de tot felul. Sigur, sună cam literar, dar adevărul este că la noi în ţară durerea este insuficient sau prost tratată. Cele mai frecvente dureri sunt cele cauzate de bolile reumatice, pentru că există multe zone umede în ţară, care predispun la reumatism. De asemenea, dacă ne uităm la cauzele care provoacă dureri, să nu uităm că una dintre cele mai serioase afecţiuni care răpeşte vieţi este cancerul şi, practic, în faza finală, peste 70% dintre bolnavi au dureri cronice foarte severe, apoi sunt durerile care însoţesc diabetul, durerile care însoţesc afecţiunile cardiace şi aici mă refer la angina pectorală şi la infarctul de miocard şi, evident, există şi durerile din afecţiunile digestive, care, din păcate, sunt destul de răspândite pe teritoriul ţării.
Ce spun statisticile, sunt mai predispuse femeile la durere?
Ani de zile s-a vorbit despre faptul că bărbaţii sunt mai rezistenţi, iar femeile sunt mai gingaşe. Acum, după ce avem o scală a durerii, se observă că durerile cele mai mari, cu excepţia celor chirurgicale sau traumatice, se produc la naştere. Durerile de la prima naştere, fără pregătirea gravidei, sunt printre cele mai mari. De asemenea, şi durerile care apar în anumite afecţiuni pelvine.
Cum resimte durerea un nou-născut?
Pediatrii ştiu foarte bine să recunoască durerea copiilor după o serie întreagă de semne, începând de la aspectul feţei, poziţia în pat a unui membru, după felul în care se mişcă sau nu, după modificările respiratorii sau cardiace. Pe vremuri, când eram eu student, unul dintre lucrurile pe care îl învăţam în facultate era ca dacă un bolnav avea o durere de burtă, spre exemplu, şi se prezenta la medic, nu trebuia să-i dăm calmante, fiindcă dispărea durerea şi n-o să ştim ce are. Să-l lăsăm să-l doară, ca să putem pune diagnosticul. Lucrurile s-au schimbat radical. Acum, dacă la jumătate de oră după ce a ajuns în spital, bolnavului nu i-ai calmat durerea, înseamnă că se află într-un mediu spitalicesc prost.
Centre în care se tratează strict durerea, în Occident
Durerea cronică poate fi considerată o boală în sine?
Asociaţia de Algeziologie din România militează pentru ca şi la noi durerea să devină o boală în sine. Acum nu este categorisită ca atare, aşa cum se întâmplă în vestul Europei. Eu chiar fac parte dintre semnatarii unui document care a fost înaintat Parlamentului European, la Bruxelles, în care cerem guvernelor să ia act de faptul că durerea cronică poate fi considerată o boală în sine şi să fie recunoscută ca atare. Pentru că, aşa cum spuneam, boala de bază se vindecă, dar durerea rămâne. Asta are o mulţime de consecinţe. Dacă n-o recunoşti drept boală, nu poţi să recomanzi anumite tratamente, cu finanţare de la minister. Pentru că, neintrând într-un cod, bolnavul suferă, nu poate să-şi cumpere medicamentele necesare sau medicul este silit să-i pună alt diagnostic, ca să-l poată ascunde sub o „umbrelă“ şi să-i trateze suferinţa. Ceea ce nu-i corect. Ar trebui să recunoaştem durerea, s-o trecem în nomenclatoare şi să intrăm în normalitate.
Cum stau lucrurile în vestul Europei din acest punct de vedere?
Personal, am vizitat foarte multe centre pentru terapia durerii în Germania, Franţa, Italia, dar şi în SUA. Ei au specializări care se numesc „Pain Clinics“ (Clinici de durere) sau centre de durere (în Germania), extraordinar de bine dotate, care se ocupă numai de diagnosticul şi terapia corectă a durerii cronice. Nu numai în aceste ţări însă. În urmă cu mai bine de 10 ani am cunoscut-o pe preşedinta Societăţii de Durere din Thailanda. Şi ce m-a uluit este că au patru spitale mari numai pentru tratamentul durerii. Asta acum 10 ani… Deci, iată câteva dintre lucrurile care, la noi, ar trebui să dea de gândit.
În Occident există şi nişte carnete pe care le primesc bolnavii la internare şi pe care îşi notează în fiecare zi, despre durerea lor, dacă a fost sau nu tratată corespunzător. La sfârşit, aceste carnete pleacă la Casa de Sănătate, care ia în considerare calitatea îngrijirii medicale a pacientului respectiv şi după felul în care i-a îngrijit durerea. De asemenea, pe foaia de observaţie a bolnavilor este însemnată şi durerea, aşa cum este însemnată febra.
În România, deocamdată, avem un Centru de durere în Bucureşti şi Centrul de Studiu şi Terapie a Durerii pe care l-am făcut noi, la Iaşi, cu o parte experimentală şi una practică. Partea practică este legată de sectorul oncologic şi cel reumatologic. Încă de anul trecut facem eforturi să realizăm şi un centru specializat de durere la copil, fiindcă şi această parte este foarte importantă şi a cam fost neglijată. Am reuşit, de asemenea, să aducem, printr-un proiect, un milion de euro pentru dotări în clinici, astfel încât diagnosticul şi terapia durerii să fie îmbunătăţite.
Electroterapia durerii, la Bucureşti şi Iaşi
Centrul de la Bucureşti face efectiv terapie a durerii sau se ocupă doar de experimente?
Acolo se face, în special, electroterapia durerii. Există nişte aparate transcutane cu care se acţionează la nivelul pielii, creând o excitaţie tactilă continuă, care are calitatea de a întrerupe transmiterea durerii către sistemul nervos central. Acţionează ca o poartă; închide poarta durerii. Astfel de aparate există şi la Iaşi, nu sunt scumpe şi eu aş încuraja chiar medicii care au cabinete să-şi cumpere şi să le folosească. Nu trebuie să aşteptăm să facem o clinică sau un spital pentru terapia durerii; se poate face şi în ambulator.
Din păcate, medicii nu sunt suficient de bine informaţi şi nu ştiu că pot să utilizeze substanţele puternic analgezice, de tipul morfinei. Acum, în România există o lege care permite acest lucru. Astăzi, orice medic are dreptul de a prescrie morfină şi derivaţi şi nu numai în afecţiuni canceroase, cum se credea înainte, ci într-o mulţime de afecţiuni dureroase, cu condiţia să ştie să se oprească atunci când pacientul nu mai are dureri. Vreau să înţeleagă toată lumea: atâta vreme cât un bolnav are dureri, nu face dependenţă la morfină. Dependenţa apare rapid la oamenii sănătoşi. „Plăcerea“ bolnavilor este să nu-i mai doară; ei nu caută nici un fel de altă plăcere.
Morfina, analgezicul standard
Care este adevărul despre morfină? Vă întreb asta pentru că mulţi oameni consideră că eşti pe jumătate mort dacă ajungi să iei morfină.
Este ceea ce noi numim „percepţia catastrofică a morfinei“. Percepţia asta a venit din faptul că mai întâi medicii au fost insuficient informaţi asupra acestor calităţi ale morfinei. La noi se ajunsese în situaţia în care spuneai: „L-a pus pe morfină. Dumnezeu să-l odihnească!“. Acest lucru trebuie să-l schimbăm. Mai întâi în rândul medicilor, iar aceştia în mentalul pacienţilor. În ţări dezvoltate, ca Franţa, există cazuri de bolnavi de reumatism trataţi 14-15 ani cu morfină şi care n-au făcut dependenţă. Adică s-au tratat pur şi simplu numai pentru a nu mai simţi durerea. Deci, se poate. Trebuie numai atenţie. Un medic prescrie morfină numai după ce-şi cântăreşte bine pacientul, fiindcă există un procent de 4-5% dintre pacienţi predispuşi la consumul de droguri. Sunt cei care, dacă n-au morfină, iau alcool, dacă n-au alcool, iau nicotină sau amfetamină. Aceşti oameni trebuie depistaţi, iar tratamentul făcut sub supraveghere specială. Şi pentru a-i depista, medicul trebuie să colaboreze cu un psiholog sau cu un psihiatru. În rest, trebuie mult mai mult curaj şi aceste substanţe să fie folosite pentru calităţile lor. Pentru că de două sute de ani de când s-a descoperit morfina nu avem medicamente mai bune. Rămâne, deci, unul dintre cele mai performante analgezice de care dispunem. Să-i spunem chiar analgezicul standard.
Cum sunt informaţi medicii cu privire la utilizarea acestor analgezice?
Asociaţia de Algeziologie din România, în colaborare cu Asociaţia de Îngrijiri Paleative, cu sediul la Braşov, face cursuri intensive cu medicii din ţară, la nivelul fiecărui judeţ şi sperăm ca în doi ani de zile toţi medicii să aibă adeverinţe care să arate că şi-au „reamintit“ modul de folosire corectă a acestor substanţe. Sunt cursuri doar pentru medicii care nu au studiat algeziologia în facultate.
Dumneavoastră sunteţi cel care acum 10 ani aţi introdus Algeziologia ca disciplină de studiu la UMF Iaşi. Acum se studiază în toate universităţile din ţară?
Din nefericire, nu, deşi noi am făcut cursuri de formatori în urmă cu câţiva ani. Universităţile au devenit autonome şi, în funcţie de profilul şi de nivelul de bunăvoinţă al fiecărui rector, această disciplină a fost sau nu inclusă în programa de studiu. Până acum, Algeziologia se predă la UMF Iaşi, la Universitatea „Al. I. Cuza“ din Iaşi, în cadrul Facultăţii de Educaţie Fizică şi Sport, la Kinetoterapie la Universitatea din Bacău şi la colegiile din Iaşi şi Botoşani. O atenţie particulară se acordă şi la Cluj, unde profesorul de Farmacologie, negăsind deschidere din partea rectoratului, a introdus 8 ore de Algeziologie în propriul său curs.
Lege care reglementează „placeboterapia“
Durerea cronică nu este recunoscută drept boală, însă Legea 118/2007 permite decontarea unor servicii de aşa-zisă medicină complementară (cromoterapie, astrologie medicală etc.) de către casa de asigurări de sănătate. Cum apreciaţi această lege?
Am rezerve serioase faţă de această lege. Sunt lucruri în care foarte greu poţi să găseşti graniţa dintre adevăr şi şarlatanie. Chiar îmi permit să spun cuvântul acesta, pentru că, după mai bine de 40 de ani de experienţă cu medicamentele, îmi dau seama că există enorm de multe posibilităţi de a stimula bolnavul, insuflându-i ideea că-l tratezi. Este aşa-numita „placeboterapie“. O imensă majoritate dintre metodele acestea nu fac altceva decât să se bazeze pe efectul placebo.
În România nu există programe de sănătate pentru terapia durerii
În ce măsură a sprijinit Ministerul Sănătăţii activitatea Asociaţiei de Algeziologie?
Am fost sprijiniţi foarte mult în adoptarea Legii opioidelor. Sigur, noi am început să lucrăm la ea din 2002, dar a fost definitivată în ministeriatul domnului Nicolăescu. Dumnealui ne-a permis să lucrăm cu consilieri germani, francezi şi spanioli şi am făcut o lege bună, despre care David Joranson, preşedintele Comitetului Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii pentru Opioide, ne-a spus că este o lege model pentru Europa de Est şi că ţările din jurul nostru ar trebui s-o adopte. Este o lege înţeleaptă, în sensul în care bolnavul poate avea în cel mai scurt timp acces către un tratament al durerii, lucru care era de negândit cu legea veche, care spunea că numai un medic pe judeţ putea prescrie opioide.
Există programe finanţate de minister pentru terapia durerii?
Nefiind recunoscută boala, nici nu poate fi finanţată. Există programul naţional de diabet, în care pacienţii primesc gratis medicamente pentru boală, însă printre acestea nu se numără şi analgezicele. Aici este povestea. E de gândit lucrul acesta şi vom încerca tot ce este posibil pentru a promova durerea ca boală în sine. Trebuie, însă, şi voinţă politică.
Ce ar trebui făcut pentru ca şi în România durerea să constituie o prioritate în proiectele autorităţilor sanitare?
Ca să rezolvi o problemă, trebuie mai întâi să recunoşti că ea există. Aşadar, primul lucru de făcut este să conştientizăm publicul şi factorii de răspundere asupra importanţei acesteia. Apoi, trebuie să recunoaştem că durerea este o problemă foarte serioasă, care nu interesează numai medicina. Influenţând calitatea vieţii, intervin şi aspectele economice, se pierd zile de muncă, scade randamentul, scade productivitatea, apare izolarea, intervin problemele în familie. De aceea, recunoaşterea durerii cronice ca boală în sine trebuie să reprezinte o prioritate a corpului medical şi, prin extensie, şi a politicienilor şi a organizaţiilor neguvernamentale.
▲
Analgezice şi paraanalgezice
Ce medicamente există pe piaţa românească pentru combaterea durerii?
Există două categorii de medicamente clasice împotriva durerii. Sunt aşa-numitele analgezice antiinflamatorii nesteroidale, cum ar fi paracetamolul şi aspirina, de la care derivă vreo 40 de produse cu denumiri diferite, care ţin de fiecare firmă în parte. Cealaltă categorie cuprinde analgezicele foarte puternice, derivaţii de opiu, care se dau pentru dureri moderate şi dureri severe sau foarte severe. Acestea au un anumit regim, dar, aşa cum am spus, prin legea pe care am făcut-o, medicii pot să le prescrie şi pe acestea.
Există însă şi nişte dureri care nu se tratează cu nici unul dintre medicamentele din categoria menţionată anterior. Pentru acestea, eu am introdus în limba română termenul de paraanalgezic. Să luăm un exemplu: angina pectorală, un spasm al arterei coronare, extrem de dureros, cu o teamă de moarte iminentă. Ei bine, în această situaţie, pacientul nu ia aspirină, nici algocalmin, nici morfină, ci pune sub limbă un comprimat de nitroglicerină. Aceasta îi relaxează vasul şi durerea dispare în câteva secunde. Deci, avem o durere care nu a fost combătută cu un analgezic clasic, ci cu un paraanalgezic.
Mai există şi denumirea de coanalgezic, care apare atunci când am o substanţă analgezică şi, pe lângă ea, mai administrez una care îi întăreşte acţiunea. La o colică renală o piatră pleacă din rinichi şi alunecă de-a lungul unui tub care se numeşte ureter, spre vezica urinară. Pe la jumătate, din cauză că piatra are nişte faţete care taie mucoasa, durerea este îngrozitor de puternică, din cauza iritaţiei muşchiul ureterului se strânge şi piatra înţepeneşte acolo. Dacă în această situaţie îi dau bolnavului morfină, o să-i treacă durerea pentru câteva ore. Dar morfina are capacitatea de a strânge şi mai tare muşchiul. Şi în această situaţie piatra va fi tot acolo, va fi săpată mai adânc în mucoasă şi bolnavul se va trezi cu o durere şi mai mare. Dacă însă în această morfină eu adaug papaverină sau atropină, substanţe care nu sunt analgezice prin ele însele, dar care relaxează muşchiul, atunci acţiunea morfinei va fi întărită. Morfina îndepărtează durerea, papaverina lărgeşte ureterul, piatra cade în vezică şi am rezolvat criza.
▲
Preşedintele Asociaţiei de Algeziologie din România
Prof. univ. dr. Ostin Mungiu este preşedintele Asociaţiei de Algeziologie din România şi şeful Disciplinei de Algeziologie-Toxicologie-Farmacologie din cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“ din Iaşi. Algeziologia este o ştiinţă care are caracter interdisciplinar, preocupările centrale fiind studiul şi terapia durerii.
Printre succesele repurtate de asociaţia pe care o coordonează se numără Legea opioidelor, aplicabilă din ianuarie 2007, organizarea de cursuri de algeziologie pentru medici şi studenţi, publicarea a 10 cărţi despre durere şi înfiinţarea unui masterat în algeziologie. Prof. Mungiu este, de asemenea, fondatorul şi coordonatorul Centrului de Studiu şi Terapie a Durerii din Iaşi.
