Dureri greu de tratat

Acum câteva săptămâni, am primit o scrisoare de la un bărbat, care, în urmă cu aproape două decenii, şi-a pierdut braţele într-un accident de tren. El îmi relata că de atunci simte dureri persistente, care par că provin din membrele pe care nu le mai are, şi că, în ciuda diverselor tratamente încercate, continuă să sufere crunt. Acest tip de dureri sunt cunoscute sub denumirea de "dureri fantomă".

Fenomenul pare a fi cunoscut din Antichitate, dar prima descriere medicală a fost publicată abia în secolul al XVI-lea. Cel care a definit acest fenomen drept "membru fantomă" a fost britanicul Silas Mitchell, care, în 1872, şi-a prezentat analiza rezultatelor obţinute, ca urmare a operaţiilor de amputare a membrelor, pe care le-a efectuat un număr de ani.

În secolul al XX-lea, cele două războaie mondiale, în care s-au efectuat milioane de amputări, au "îmbogăţit" cunoştinţele privind frecvenţa, intensitatea sau localizarea durerilor fantomă, fără însă a marca progrese deosebite în tratamentul acestei suferinţe.

Mai aproape de noi, din cauza războaielor regionale, în care s-au utilizat din belşug mine antipersonal, s-au înregistrat numeroase amputaţii traumatice. Mai mult, aşa cum s-a văzut în timpul războiului civil din Siera Leone, amputarea membrelor era utilizată ca un mijloc frecvent de terorizare a populaţiei.

În ţările dezvoltate, principala cauza a amputării este dată de bolile vasculare periferice, cum ar fi, de exemplu, arterita diabetică. Faptul că se aşteaptă, în viitor, o creştere semnificativă a numărului de diabetici, ne face să credem că vom asista, proporţional, şi la creşterea numărului suferinzilor de dureri fantomă.

Debutul durerii în aceste cazuri apare în mod obişnuit în prima săptămână după amputare, dar se cunosc cazuri când aceasta s-a produs după luni sau chiar ani. Astfel, se citează cazul unui pacient căruia i s-a amputat un picior sub genunchi la vârsta de 13 ani, iar atunci când a împlinit 58 de ani a început să se plângă de o durere de tip neuropatie diabetică în porţiunea de membru lipsă. Curând, durerea a fost simţită şi în membrul sănătos, iar după opt luni a fost diagnosticat cu diabet.

Deşi durerea fantomă se constată la 60-80% dintre amputaţi, numărul pacienţilor cu durere severă persistentă nu trece de 10%. Dintre aceştia din urmă 24% au durere constantă, alţi 24% au câteva atacuri dureroase pe zi, 16% simt durerea de câteva ori pe săptămână, iar restul mult mai rar.

Bolnavii descriu durerea sub formă de pişcături, arsuri, împunsături, crampe sau senzaţia de zdrobire. Mai plastic, unii relatează că "un ciocan mă loveşte în ghenunchi" sau "furnicile mişună continuu înăuntrul piciorului meu".

Mecanismul producerii durerilor fantomă nu este nici până astăzi complet descifrat. Sunt implicaţi factori genetici, durerile preamputare din membrul respectiv, manevrele chirurgicale şi leziunile postamputare din nervii secţionaţi. Din această cauză tratamentul durerilor fantomă este extrem de dificil, iar experienţa de până acum nu prea este de mare folos, în ciuda sutelor de articole pe această temă.

De-a lungul timpului au fost utilizate cu rezultate variabile următoarele categorii de medicamente:

- antidepresivele triciclice (amitriptilină, imipramină), utilizate timp de şase săptămâni, au dat rezultate prea puţin satisfăcătoare;

- gabapentinul s-a dovedit a fi mai bun decât placebo (substanţă fără valoare terapeutică), după un tratament de şase săptămâni, fără însă a avea efect la majoritatea pacienţilor;

- opioizii (oxycodon, morfină, metadonă) au fost utilizaţi cu rezultate satisfăcătoare. Evident, fiind vorba de un tratament care poate dura câţiva ani, trebuie avută în vedere evitarea efectelor adverse ale acestor preparate. De remarcat faptul că morfina reduce durerea atât de la nivelul bontului, cât şi durerea fantomă, în timp ce anestezicul local lidocaină acţionează numai la nivelul bontului;

- antagoniştii receptorului NMDA (ketamina, memantina, dextrometorfanul) au dat rezultate variabile, ultimul medicament părând a fi cel mai eficient.

Mai nou, au fost încercate calcitonina administrată intravenos, capsaicina administrată local şi chiar injecţii cu toxină botulinică, dar lipsesc deocamdată studii clinice bine controlate, pe un număr suficient de pacienţi, pentru a avea rezultate certe, mult aşteptate de către cei suferinzi.