În Neonatologie, „nimeni nu renunţă la lupta pentru viaţă“

Naşterile premature au înregistrat în România ultimilor ani cote destul de ridicate, ca urmare a condiţiilor socio-economice, dar mai ales a unor afecţiuni ale mamelor, nedepistate la timp. În Moldova, incidenţa prematurităţii este de 14,5%, iar situaţia este similară şi în alte zone ale ţării. Copilul prematur este extrem de vulnerabil, expus mereu riscurilor de îmbolnăvire. Costurile pentru îngrijirea unui astfel de bebeluş ajung până la 80.000 de lei, iar timpul de îngrijire în Secţia de Terapie Intensivă poate depăşi, în unele cazuri, chiar şi patru luni de zile. Despre eforturile zilnice ale neonatologilor pentru salvarea acestor copii am stat de vorbă cu prof. univ. dr. Maria Stamatin, şefa Secţiei de Terapie Intensivă Neonatală din cadrul Maternităţii „Cuza Vodă“ Iaşi. „Părinţii trebuie să înţeleagă că îngrijirea prematurului nu înseamnă numai că l-ai adus pe lume, ţi l-au îngrijit medicii în Secţia de Terapie Intensivă, iar tu, acasă, nu mai ai nici o grijă. Dimpotrivă, trebuie să ai foarte mare grijă, trebuie să vii la controale lunare, să mergi la logoped, să faci kinetoterapie, investigaţii neurologice şi, uneori, chiar psihiatrice,“ spune dr. Stamatin.

Ce înseamnă naştere prematură?

Naşterea prematură este cea care are loc sub 37 de săptămâni de gestaţie, adică sub 7 luni. Dacă naşterea survine la 7 luni şi o zi sau la 37 de săptămâni şi o zi, înseamnă naştere la termen. Sigur, în acest fel poate fi adus pe lume un copil normal, dar şi un copil cu patologie de prematuritate, care, uneori, poate fi foarte severă şi poate duce la deces.

Ce greutate poate avea la naştere un copil prematur?

Ca şi greutate, există prematuri foarte mici, cum sunt cei sub 1.000 de grame şi cu vârstă de gestaţie foarte mică sau pot să fie şi prematuri mari, adică prematuri peste 3 kg, cum sunt cei din mamă diabetică şi care vor avea o patologie la fel de severă ca şi prematurul mic. Uneori chiar mai severă.

„Familia şi societatea nu sunt pregătite pentru îngrijirea acestor copii“

Statisticile arată o creştere a prematurităţii în ultimii ani. Care este situaţia la nivel naţional?

În ultima vreme, într-adevăr s-a constatat o creştere a indicelui prematurităţii, încât, din 2005 încoace, a crescut constant şi în acest moment, în Maternitatea „Cuza Vodă“ se înregistrează o rată de prematuritate de 14,5 %, ceea ce este foarte mult. Este important, însă şi faptul că a crescut şi rata de supravieţuire în aceste cazuri. La noi în maternitate, rata aceasta este de 60%. Cu toate acestea, familia şi societatea nu sunt pregătite pentru îngrijirea acestor copii.

La nivel naţional, o rată mare de prematuritate se înregistrează, cum am spus, în Moldova, în Bucureşti, care adună din jur şi în general din zonele mai sărace. 1-2% dintre copiii născuţi prematur sunt prematuri foarte mici. În general, aceste naşteri se înregistrează în Centrele de nivel III (Târgu Mureş, Bucureşti, Iaşi). Acum se lucrează pentru înfiinţarea unor noi centre de acest nivel, la Bacău, Suceava şi Galaţi. Sigur, de dorit ar fi ca aceşti copii să se nască în centrele de nivel III, ca să aibă şanse mai mari de supravieţuire. Pentru că un transport pe drumurile din România, imediat după naştere, duce cu siguranţă la hemoragie intracraniană.

„Prematurul este ca un pui care nu şi-a terminat ciclul de dezvoltare în oul lui“

Ce cauze duc la creşterea acestui indice în maternităţi?

Cauzele cele mai importante sunt cele socio-economice: familii dezorganizate, cupluri necăsătorite, sarcină neurmărită, condiţii precare de locuit, condiţii precare de alimentaţie, muncă excesivă, muncă în mediu toxic, mame foarte tinere (sub 17 ani) sau mame foarte în vârstă, sarcina gemelară. Toate acestea pot duce la naşterea unor prematuri. O altă cauză importantă este infecţia maternă şi în primul rând infecţia urinară, care, de cele mai multe ori, nu este descoperită, pentru că mama nu se prezintă la medic. Cam 60% dintre naşterile premature se declanşează din cauza infecţiilor. De aceea, orice mamă care vrea să aibă un copil sănătos, în primele săptămâni de sarcină (8-12 săptămâni), ar trebui să se prezinte la medicul de familie, care să o supună unui minimum de investigaţii şi care să identifice dacă există riscul de naştere prematură. Ulterior, gravida trebuie îndrumată spre medicul obstetrician.

Un alt factor important care intervine în acest tip de naştere este patologia asociată sarcinii, cum ar fi hipertensiunea arterială indusă de sarcină, hipertensiunea anterioară sarcinii sau orice boli materne. Diabetul gestaţional duce, de asemenea, la naşterea unui copil prematur.

Uneori, intervin şi afecţiuni ale aparatului genital, care pot duce la naştere prematură şi aici aş enumera placenta praevia cu sângerări, fibromul uterin. Sigur, sunt şi cazuri a căror naştere prematură nu este identificată. Sunt femei care au născut un prematur, îl vor naşte şi pe al doilea şi pe al treilea, la fel.

La ce riscuri este expus un prematur?

Cu cât prematurul este mai mic, cu atât va asocia o patologie mai severă. El este un copil cu risc din momentul în care se naşte şi va deveni, ulterior, dacă supravieţuieşte, un copil cu risc pentru boli şi un copil cu nevoi speciale de îngrijire. Prematurul este foarte sensibil. Este ca şi un pui care nu şi-a terminat ciclul de dezvoltare în oul lui. El stă în burtica mamei lui, creşte foarte bine, dar ajunge afară, într-un mediu ostil. Chiar dacă avem tot felul de echipamente şi aparate sofisticate, burta mamei rămâne cel mai performant echipament pentru a creşte un copil. Deci, un copil prematur va avea un creier care nu este bine dezvoltat şi care oricând poate să prezinte hemoragii cerebrale. De asemenea, va avea un plămân care nu este dezvoltat bine. Acest lucru va duce la insuficienţă respiratorie şi la necesitatea ventilaţiei asistate pe perioade lungi de timp. Unii sunt ventilaţi şi o lună, şi două, şi trei. Uneori, nici nu pot fi „înţărcaţi“ de pe ventilator, pentru că fac o boală, care se cheamă bronhodisplazie pulmonară, de fapt o fibroză pulmonară, din cauza imaturităţii pulmonare plus administrările prelungite de oxigen.

Aceşti copii nu au bine dezvoltat nici rinichiul, nici tubul digestiv şi sunt foarte greu alimentaţi. În unele cazuri, sunt alimentaţi pe venă timp de mai multe luni. Deci, aceşti bebeluşi sunt expuşi mult mai mult unui risc de infecţie decât un nou-născut la termen, pentru că sistemul lor imunitar nu este dezvoltat.

„Nici nu vezi copilul din toate aceste echipamente“

Cum sunt ajutaţi să supravieţuiască aceşti copii?

Pentru menţinerea lor în viaţă se fac eforturi extraordinare. Recurgem la diverse proceduri: ventilaţia mecanică, alimentaţia prin venă, sonde. Uneori, nici nu vezi copilul din toate aceste echipamente. Şi, desigur, neavând cum să se apere, copilul poate prezenta şi infecţii. Într-o secţie de Terapie Intensivă, riscul de infecţie la aceşti prematuri este cam de 24%. Jumătate pot să şi moară.

Ulterior, dacă vor supravieţui, ei pot să prezinte o serie de sechele, dintre care cele mai importante sunt sechelele neurologice, chiar dacă bebeluşul nu a avut hemoragie intracraniană. Într-o proporţie de 10-15%, el poate să prezinte paralizie cerebrală infantilă, care înseamnă că nu poate să meargă, adică tetraplegie spastică. Boala aceasta poate fi însoţită şi de retard mental. Sigur, că de la aceste probleme un copil prematur poate să aibă tulburări de auz, tulburări de văz. Din cauza imaturităţii retiniene şi a administrării prelungite de oxigen, poate face o boală care se cheamă retinopatia prematurului. Dacă această afecţiune nu este observată la timp şi nu se aplică laser, poate duce la orbire. Din fericire, în cazul Maternităţii „Cuza Vodă“ există oftalmolog şi am rezolvat această problemă. Anul trecut am salvat 20 de copii prematuri de la orbire prin aplicarea de laser.

Intervenţia cu laser are loc imediat după naştere?

Nu. Ei sunt văzuţi din două în două săptămâni de către oftalmolog şi, în momentul în care descoperă un anumit grad de retinopatie, acel stadiu III, după care următorul pas ar fi cicatrizarea retinei şi orbirea, atunci aplică laser şi se înlătură pericolul.

Ce se întâmplă cu cei care prezintă deficienţe de auz?

Foarte mulţi prezintă tulburări de auz: hipoacuzie sau surditate. Din decembrie dispunem şi de echipamente de depistare a tulburărilor de auz la nou-născut şi, în momentul în care sunt sesizate acestea, în urma testelor, copiii sunt îndrumaţi spre Clinica ORL a Spitalului de Recuperare, specializată în implant cohlear.

Ulterior, copiii aceştia pot prezenta unele tulburări minore, dar care pot fi majore pentru părinţi: tulburări de comportament, tulburări de integrare în societate, tulburări de memorie, de învăţare. Sunt copii cu nevoi speciale din momentul în care se nasc şi până în momentul în care ajung la adolescenţă. Uneori, chiar şi după. Familia trebuie să muncească enorm de mult pentru a-i recupera.

„Mamele se duc acasă şi nu înţeleg că trebuie să revină la control“

Ce costuri implică îngrijirea în maternitate a unui copil prematur

Cu un prematur foarte mic, care stă patru luni pe aparate, se cheltuiesc, în medie, între 50.000 şi 80.000 de lei. De multe ori, însă, mamele se duc acasă şi nu înţeleg că trebuie să revină la control sau le pare foarte bine că stă cuminte, pentru că acest bebeluş nu este atât de activ ca şi nou-născutul la termen. El stă şi zace în pătuţ, iar spre vârsta de opt-nouă luni mamele îşi dau seama că nu are nici un fel de achiziţie motorie.

Aici ar trebui să înţeleagă părinţii, că îngrijirea prematurului nu înseamnă numai că l-ai adus pe lume, ţi l-au îngrijit medicii în Secţia de Terapie Intensivă, iar tu, acasă, nu mai ai nici o grijă. Dimpotrivă, trebuie să ai foarte mare grijă, trebuie să vii la controale lunare, trebuie să mergi la logoped, trebuie să faci kinetoterapie, investigaţii neurologice şi, uneori, chiar psihiatrice. Pentru că ai un copil cu nevoi speciale. Şi cu cât este mai mic ca vârstă de gestaţie, cu atât nevoile lui sunt mai mari.

Urmărirea nou-născutului prematur, încadrarea lui într-o grupă de risc şi orientarea către o serie de asociaţii nonguvernamentale, care au posibilităţi de recuperare, este extrem de importantă şi noi facem acest lucru, încât aş spune că aceşti copii, în proporţie de numai 20% au fost cu probleme majore, restul s-au recuperat. Dacă am recuperat 80% dintre aceşti copii, înseamnă că am realizat ceva.

„Înainte de 1990, nici măcar nu erau înregistraţi undeva aceşti copii“

În ce proporţie este recuperat un astfel de copil?

Aceşti copii pot fi recuperaţi cam în proporţie de 80%, dacă părinţii înţeleg rolul recuperării. Din nefericire, sunt părinţi care, după ce au ajuns acasă, uită de copil şi după două-trei zile îl găsesc mort în pătuţ, prin aspirare de alimente. Îmi aduc aminte de un copil al unei educatoare, pe care noi l-am crescut aici până pe la 2.800 de grame, de la 800 de grame. Un copil grav afectat, pe care l-am şi botezat. După ce s-a externat, am tot aşteptat telefon. Am sunat medicul de familie din localitatea respectivă şi mi-a spus că l-a găsit mort după trei zile. Deci, vreau să spun că de multe ori şi asistentele şi medicii devin neputincioşi în faţa unor asemenea situaţii. În ultima vreme a crescut foarte mult rata acestei prematurităţi foarte mici sau încercăm noi mai mult să îngrijim aceşti copii. Să nu uităm că, înainte de 1990, copilul sub o mie de grame era lăsat la putinţele rezervelor lui. Pentru că nu exista nici o posibilitate de tratament, în afara unei surse de oxigen sau a unei surse de aspiraţie. Şi-atunci, el lupta să trăiască şi trăia. Nici măcar nu erau înregistraţi undeva aceşti copii. După â90, lucrurile s-au schimbat. Maternităţile au început să fie dotate corespunzător.

Cât ia îngreutate un prematur într-o lună de zile?

Câteodată nici un pic. În primele săptămâni în care sunt puşi pe ventilator scad, şi după 26 de zile încep să crească câte 10-20 g, după care stagnează şi iar te întorci înapoi cu alimentaţia. Apoi fac tot felul de patologii digestive, uneori ajungând chiar la intervenţii chirurgicale, fiindcă intestinul nu este dezvoltat. Tot timpul prezintă constipaţii, vărsături.

„Munca cu părinţii este şi mai grea decât cea cu bebeluşii“

Cum arată o zi din viaţa unui prematur?

Imediat după naştere, copilul este intubat, pus într-un incubator de transport şi dus în Secţia de Terapie Intensivă, unde are pregătite toate cele necesare pentru îngrijire. După aceea începe ataşarea la ventilator, ataşarea la monitor, la pulsoximetru, pregătirea pentru perfuzii, cateterizarea venelor ombilicale pentru a-i pune o perfuzie şi îngrijirile de bază. Pentru un asemenea copil, ar trebui să existe o asistentă, aşa cum se practică în toată lumea civilizată. E nevoie să i se schimbe poziţia, să se monitorizeze din 15 în 15 minute, la început, până se stabilizează funcţiile vitale. Este o muncă titanică. Iar la noi, o asistentă îngrijeşte şi 10 copii de acest fel. Te-ntrebi cât mai poate, uneori… Urmează aşa zile în şir, începi să-i dai mâncare pe gură şi nu tolerează, te-ntorci înapoi, este ventilat mecanic o lună-două, dependent de oxigen după aceea, dependent de oftalmolg. După ce este stabil, kinetoterapeutul le învaţă pe mame cum să-şi poziţioneze copilul acasă, cum să-i facă masajul, cum să-l stimuleze. Fiindcă aceşti copii trebuie stimulaţi vizual, trebuie să li se vorbească tot timpul, trebuie mângâiaţi. Toate procedurile pe care le facem noi pe aceşti copii sunt dureroase, iar ei resimt durerea poate mai pregnant decât noi.

Cât de dificil este pentru medici să ajute astfel de copii să supravieţuiască?

Sunt nişte copii care implică foarte multă dăruire din partea asistentelor şi medicilor, pentru că altfel nu s-ar putea face nimic. În Neonatologie, dacă nu iubeşti copiii, nu ai ce căuta. Neonatologia nu se face după un program fix, se face tot timpul. Fiindcă nu poţi greşi decât o singură dată. Copiii sunt extraordinar de vulnerabili şi mai ales în primele zile de viaţă. Sigur, sunt şi eşecuri. Familiile trebuie să înţeleagă că există şi eşecuri. Că nu putem să ne erijăm în Dumnezeu. Suntem doar oameni şi încercăm să facem tot ce este posibil pentru orice copil. Bebeluşul vine şi el cu zestrea lui şi, cu cât te lupţi tu, ca medic, pentru supravieţuirea lui, cu atât se încrâncenează el să moară. Şi de fiecare dată când moare un copil, moare şi ceva din tine…

Pe lângă copii, mai sunt şi părinţii, cărora trebuie să li se spună totul despre copilul lor şi care, la început, ori nu acceptă, ori nu pricep. Dacă pricep, nu acceptă că li s-a întâmplat lor, de aceea, trebuie să fii şi un bun psiholog. Munca cu părinţii este şi mai grea decât cea cu bebeluşii. Cu toate acestea, nimeni nu renunţă la lupta pentru viaţă.

▲ Cel mai mic prematur, doar 500 de grame

Cel mai mic prematur de la Maternitatea „Cuza Vodă“, o fetiţă cu o greutate de 500 de grame s-a născut la începutul lunii martie a acestui an, însă nu a supravieţuit, din cauza complicaţiilor. Un alt „record“ în materie de prematuritate a fost înregistrat în urmă cu 5 ani, când medicii au adus pe lume o altă fetiţă, de numai 550 de grame, care a reuşit, în urma eforturilor medicilor, să supravieţuiască. Acum are cinci ani şi este recuperată în proporţie de 90%. „Nu este chiar prefect normală. A a avut această retinopie a prematurului. În acea perioadă noi nu aveam oftalmolog. Am trimis părinţii la Bucureşti, dar s-au prezentat târziu, încât are tulburări de vedere. În rest, din punct de vedere intelectual este bine dezvoltată, din punct de vedere motor la fel, însă mai are tulburări de comportament. Bine, aici poate să intervină şi faptul că au alintat-o foarte mult părinţii, însă este un copil care a fost recuperat în proporţie de 90%“, ne-a explicat dr. Maria Stamatin.

▲ 26 de ani de Neonatologie

Dr. Maria Stamatin este şefa Centrului Regional Iaşi de Terapie Intensivă Neonatală şi directorul medical al celei mai mari maternităţi din Moldova, Maternitatea „Cuza Vodă“ din Iaşi. Dr. Stamatin s-a născut în comuna năsăudeană Târlişua, în anul 1952, pe meleagurile natale ale scriitorului Liviu Rebreanu. A urmat liceul la Dej, un an de şcoală tehnică sanitară şi apoi Facultatea de Medicină la Iaşi, oraş pe care l-a adoptat definitiv ulterior. A făcut medicină rurală timp de şase ani, iar din 1992 este medic neonatolog la Maternitatea „Cuza Vodă“ din Iaşi. De-a lungul anilor a ajutat să supravieţuiască sute de bebeluşi născuţi prematur, din întreaga Moldovă, şi a creat o echipă de cadre medicale specializate în îngrijirea nou-născutului cu probleme.

▲ Centrul de Terapie Intensivă Neonatală funcţionează de trei ani

În România funcţionează trei centre regionale de Terapie Intensivă Neonatală, de nivel III, la Bucureşti, Târgu Mureş şi Iaşi.

La Iaşi, Centrul Regional de Terapie Intensivă Neonatală a fost înfiinţat în anul 2005, investiţiile în infrastructură ajungând la acea dată la 24 de miliarde de lei vechi, bani alocaţi de Ministerul Sănătăţii. Echipamentele şi formarea medicilor specialişti şi a asistenţilor medicali a fost asigurată de Guvernul elveţian, care a investit 4,6 milioane de franci elveţieni. În prezent, în acest centru sunt îngrijiţi copiii născuţi prematur sau cei cu diferite malformaţii congenitale din toată zona Moldovei.

Din echipa de monitorizare a acestor copii fac parte neonatologul, oftalmologul, orelistul, kinetoterapeutul, mai târziu fiind necesară şi intervenţia logopedului, a neuropsihiatrului şi a asistentului social. În aceste centre urmărirea copiilor prematuri se desfăşoară pe o perioadă de minimum doi ani.