De 8 ani de zile, în Clinica ORL a Spitalului de Recuperare din Iaşi, zeci de persoane păşesc din lumea „liniştii“ în lumea obişnuită, a „sunetelor“. Puntea de legătură e implantul cohlear. Realizată în premieră pe ţară la Iaşi, de către prof. univ. dr. Dan Mârţu, tehnica implantării cohleare a înregistrat, la începutul acestui an, un nou succes: primul implant binaural din România. Potrivit studiilor de specialitate, pentru un copil care devine surdo-mut se cheltuie cu până la de 7 ori mai mulţi bani decât ar implica achiziţia unui implant cohlear. În România, costurile unui implant sunt un sfert faţă de cele din Germania. Sunt ţări în care statul acoperă integral necesităţile persoanelor care au recomandare de implant cohlear.
În anul 2000, aţi efectuat primul implant cohlear din România. Cine a fost primul pacient?
Primul beneficiar de implant cohlear din România, realizat în premieră la Iaşi, a fost un tânăr, care urma să termine Facultatea de Teologie. Acesta făcuse o meningită, în urma căreia surzise. În 8-12% dintre cazurile de meningită se produce surditatea. În alte ţări, medicul care nu comunică pacientului, care rămâne surd după meningită, faptul că poate fi implantat, poate fi dat în judecată. Mai mult, există o perioadă în care cohleea este permeabilă, astfel că electrozii pot fi introduşi, după care aceasta începe să se osifice, iar implantarea este foarte greu de făcut şi cu rezultate mult mai proaste. Lăsând la o parte faptul că, practic, creierul, şi implicit persoana respectivă, se „dezvaţă“ să vorbească. La persoanele normale există un control permanent între emisia vocală şi audiţie. Acestea pot ridica sau coborî vocea; un surd are o voce necontrolată de creier. În plus, el neînvăţând limbajul sunetelor, emite sunete nearticulate. De aceea, este foarte important Programul Naţional de prevenţie a surdităţii, al Ministerului Sănătăţii.
Câte astfel de implanturi aţi mai făcut de atunci?
Noi, aici, în clinică, am realizat vreo 40, dar s-au făcut, ulterior, şi în alte centre din ţară.
„Implantarea trebuie făcută la timp“
Costul lor a fost suportat de la bugetul MS?
De anul trecut au început să fie finanţate de Minister. Programul a început să se deruleze din 2003, însă cu foarte puţine implanturi, cam patru pe an. Începând din 2007, MS a înţeles, probabil, mai bine importanţa protezării acestor pacienţi, care sunt în special copii. Un copil, dacă nu este protezat la timp, devine surdo-mut, ceea ce reprezintă un handicap. Cred că această tehnică, implantarea cohleară, este una dintre cele mai rentabile. Dacă se face un raport între costul intervenţiei şi al lecţiilor pe care trebuie să le urmeze persoana implantată şi beneficiile care se obţin, acesta este net în favoarea implantării. Şi sunt deja ţări în care surdo-mutitatea a dispărut, sigur, exceptând persoanele peste 40-45 de ani.
Persoanele de peste 45 de ani nu mai pot beneficia de implant cohlear?
Ba da, însă nu se va obţine nici un rezultat, pentru că nu există în creier zona de limbaj. Creierul se dezvoltă într-o anumită perioadă, aşa-zisa perioadă de plasticitate neuronală. Dacă un copil trăieşte între maimuţe, el învaţă limbajul maimuţelor. Povestea copilului-lup, a lui Rudyard Kipling, este reală, pe când povestea lui Tarzan este o fantasmagorie. De asta spun că implantarea trebuie făcută la timp.
Screening generalizat pentru depistarea surdităţii la nou-născuţi
Cum se derulează programul de prevenţie al Ministerului Sănătăţii?
Acest program prevede, de fapt, depistarea, la naştere, a hipoacuziei. Din păcate, nu se poate aplica decât în anumite centre şi pe anumite localităţi: Bucureşti, Iaşi şi Timişoara. Dar, probabil, în următorii ani se va trece la un screening generalizat. Adică, fiecărui nou-născut să i se facă o analiză obiectivă de auz, în urma căreia să se poată spune dacă este posibil ca acesta să nu audă. Vor fi selecţionaţi aceşti copii şi trimişi apoi în clinici, unde există mijloace suplimentare de investigaţie.
Testul acesta se poate face imediat după naştere?
Se poate face chiar în primele 24-28 de ore de la naştere. Este o metodă neinvazivă, nedureroasă. Este absolut necesară această depistare precoce a surdităţii, pentru că în acest fel implantarea se poate face mai rapid, iar rezultatele sunt mai bune. Un copil implantat în jurul vârstei de doi ani, practic, are o evoluţie normală, ca şi un normo-auzitor. Dacă se implantează după vârsta de 5 ani, rezultatele sunt mai slabe, are 80% avantaj. Profitul constă în faptul că acesta aude sunetele, poate să se ferească de o maşină sau aude claxonul acesteia, aude vocea apropiaţilor, dar nu are dezvoltat limbajul, nu poate comunica. Un implantat, să zicem la 20 de ani, are doar 10% profit. În ţările avansate din punctul de vedere al tehnologiei, nimeni nu este refuzat de la implantare, cu condiţia ca persoana în cauză să-şi plătească implantul. Părerea mea, ca specialist, e că implantul este oricum profitabil, dar profitul variază în funcţie de momentul implantării.
Primele semne de hipoacuzie trebuie depistate în maternitate
Părinţii pot deja să solicite acest test la naşterea copilului?
La Maternitatea „Cuza-Vodă“ fiecare copil care se naşte va putea fi investigat. În curând vom introduce aceste investigaţii şi la Maternitatea „Elena-Doamna“ şi la cea din Bacău. Practic, fiecare copil ar trebui să fie testat. Sigur, n-o să putem realiza în România, în următorii 10 ani screeningul, adică testarea fiecărui nou-născut. Dar un rol foarte important îl au mai întâi părinţii, apoi medicul de familie. Este foarte important ca familia să observe dacă copilul se orientează spre surse sonore. Atunci când mama îi vorbeşte, instinctiv copilul se întoarce către ea. Când cade un obiect, copilul se întoarce. După o anumită vârstă, copilul începe să imite vocea mamei şi să pronunţe primele sunete. Sigur, şi un surd congenital încearcă să imite sunete, dar sunt sunete necontrolate, nemodelate, vocea are o altă tonalitate. Asta pot observa părinţii.
Medicii de familie trebuie să fie şi ei informaţi. Noi avem nişte chestionare, care ar trebui să existe pe masa acestora şi, în momentul în care vine pacientul, să-i pună întrebările respective. Exceptând aceste câteva centre, unde există posibilitatea diagnosticului obiectiv, copilul se observă în primul rând de către părinţi şi apoi de medicul de familie. Acesta este deci traseul unui copil cu probleme de auz: părinte-medic de familie-specialist-centru de implant.
În România există patru centre de implant
Câte centre de implant există acum în România?
În prezent există patru centre, situate în câteva zone mari ale ţării: Iaşul pentru Moldova, Bucureştiul pentru Muntenia, Timişoara şi Cluj pentru Transilvania. Datorită existenţei sistemelor informaţionale, noi am primit la Iaşi şi pacienţi din Hong-Kong, din Suedia, din Chişinău, din Odessa. Lumea a început să se informeze. Până la urmă rămâne o problemă de opţiune şi de cost. În România, spre exemplu, costurile unui implant sunt un sfert faţă de cele din Germania.
Cât de mult s-a perfecţionat acum tehnica implantului faţă de anul 2000?
Acum alta este durata în timp şi acurateţea intervenţiei. Totul se face mai repede, mai precis.
Un implant cohlear bun, 20.000 de euro
Cât costă un implant cohlear?
Preţul este în jurul a 18.000-20.000 de euro. Există programul naţional care se adresează copiilor, dar care nu acoperă tot necesarul de implante. Noi, spre exemplu, avem peste 150 de copii pe lista de aşteptare, iar anul trecut ni s-au alocat 24 de implante. Să sperăm că anul acesta vom primi 30. Faţă de 2-3 câte ni se dădeau la început, este un pas enorm înainte. Sigur, avem şi cereri de la persoane care vor implant şi suportă integral costul. Sunt părinţi care au înţeles că între a scoate un copil dintr-o lume a tăcerii şi a-ţi cumpăra o maşină, prioritatea este cea dintâi.
De ce e important ca pacientul să fi ştiut să vorbească?
Eu am imaginat un exemplu simplu, pentru a explica acest lucru. E ca şi cum ai merge cu trenul de la Iaşi la Bucureşti şi adormi la un moment dat, când ajungi în dreptul staţiei Vaslui. Aceasta reprezintă momentul învăţării vorbirii. După aceea, te trezeşti, dar nu mai ştii de existenţa staţiei Vaslui, în fapt a vorbirii. De asta este foarte importantă prevenţia, diagnosticul timpuriu.
Există o anumită vârstă, propice implantării?
Nu contează vârsta. Există implantaţi şi la 80 de ani. Problema este, însă, cât de bine vorbeşte o anumită persoană. Dacă este un bun vorbitor şi dacă are o sănătate bună, poate fi implantat la orice vârstă. Cu adevărat, important este cât de mult a trecut de când nu mai aude şi cât de mult s-a dezvăţat să vorbească. Pentru că o persoană care nu aude, încet-încet, îşi pierde capacităţile de a vorbi.
Premieră în implantarea binaurală
În februarie, aţi realizat primul implant binaural din România. În ce constă această intervenţie?
Implantul bilateral pe care l-am realizat a constituit, într-adevăr, o premieră în România. Implantarea, până acum, s-a făcut pe o singură ureche. În momentul când implantezi şi cealaltă ureche, obţii nişte avantaje, în sensul că audiţia binaurală, cum este la oamenii normali, presupune, pe de o parte, posibilitatea de a localiza în spaţiu sursa sonoră, iar pe de altă parte aceea de a selecţiona sunetul pe care dorim să-l auzim. Practic, în ambele cohlee, în urechile interne, şi de pe dreapta şi de pe stânga, s-au trecut electrozi, care au fost conectaţi la un procesor, şi în felul acesta persoana respectivă aude cu ambele urechi.
Cine a fost pacientul?
Pacientul este un tânăr de 24 de ani din Galaţi. Acesta a făcut o hipoacuzie, auzul i-a scăzut progresiv, iar în urmă cu şapte ani s-a transformat în hipoacuzie totală. Cauza este congenitală.
Noi l-am luat în evidenţă, avea şi nişte modificări la nivelul staţiilor superioare de conducere a influxului nervos, ceea ce ne-a determinat să recomandăm implantarea binaurală. Aceasta a reuşit şi am avut nişte rezultate spectaculoase. Practic, auzul său a revenit în nişte termeni fantastici.
Când a avut loc implantarea?
Intervenţia a avut loc la începutul lunii februarie, iar aparatul a fost activat la o lună de zile, după ce s-a integrat în organism. A fost un „cadou“ din partea unei firme din Franţa. Este un pas înainte faţă de implantarea monoaurală. Implantul costă în jur de 24.000 de euro, iar intervenţia durează cam trei-patru ore. La trei luni de la implantare, pacientul trebuie să revină la spital pentru reglaje.
Sunetele traduse de implant seamănă, în unele cazuri, cu ropotul ploii
Care a fost reacţia după implantare? A auzit imediat?
Sigur, el fiind un vorbitor, rezultatul a fost bun. Însă surpriza a fost că a auzit bine de la primele sunete. Pentru că, trebuie să ştiţi, diferenţa între un auz normal şi unul electronic este enormă. Cel mai bun exemplu este vocea roboţilor. Persoanele care au auzit, apoi şi-au pierdut auzul şi li s-a făcut implant, descriu foarte ciudat prima senzaţie. Unii spun: „Parcă eram într-o încăpere cu acoperiş de tablă şi a început să răpăie ploaia pe acoperiş“. Deci, semnalele acestea electronice sunt prelucrate treptat de creier şi transformate în sunete normale. Alţii aseamănă sunetele pe care le aud prima dată cu fierberea unei supe. Senzaţia este, aşadar, particulară.
Pacientul cu implant binaural a auzit foarte bine din primul moment; auzul era la 20-30 de decibeli, un auz cvasinormal.
Cât de dificilă este recuperarea unui astfel de pacient, după implantare?
Dacă este vorba de un copil, perioada aceasta durează până la doi ani de zile. Dacă are şi un frate, cu care să poată comunica frecvent, perioada de recuperare este mai scurtă. Dar, în general, recuperarea durează între 6 luni şi doi ani de zile, în funcţie de caz.
10% din populaţia României are nevoie de protezare auditivă
Ce procent de surditate se înregistrează, în prezent, în România?
Cam 10-12% din populaţia unei ţări are nevoie de o formă de protezare auditivă. Când este vorba de copii, surditatea este cea mai frecventă boală la naştere. 1 până la 3 nou-născuţi dintr-o mie suferă de hipoacuzie. Sigur, procentajul creşte apoi, pentru că apar şi alte boli, încât la o medie pe populaţie se ajunge la 10% hipoacuzie. Asta nu înseamnă că 10% din populaţia unei ţări este surdă, ci că 10% dintre persoane au probleme cu auzul. Acestea pot fi rezolvate chirurgical sau prin protezare cu proteze convenţionale.
De câte implanturi pe an are nevoie România acum?
Eu apreciez ca necesar un număr de 150 de implante pe an, pentru început, şi apoi cam 100-120. În Turcia, spre exemplu, statul acoperă integral necesităţile persoanelor care au recomandare de implant cohlear. Se pun cam 400 de implante pe an, iar condiţiile socio-economice nu sunt mai grozave decât la noi…
▲
În ce constă implantarea cohleară
Intervenţia constă în deschiderea urechii interne printr-un orificiu (o stomă) şi introducerea prin melc, respectiv prin spirele pe care le formează urechea internă, a unor electrozi care ating nervul auditiv. Prin aceşti electrozi circulă un curent modulat după sunetul care se produce. Aparatul este un dispozitiv de dimensiuni mici ce preia funcţia unor celule din creier şi nu ocupă mai mult de 1-2 mmł. Perioada cea mai recomandată pentru implantare este în jurul vârstei de doi ani.
Spre deosebire de implantul cohlear simplu, cel binaural are avantajul restabilirii auzului la ambele urechi doar printr-o singură operaţie. Faţă de protezarea unei singure urechi, acesta uşurează înţelegerea vorbirii, pacientul poate localiza mai uşor sursa sunetului, iar într-o discuţie mai amplă se poate concentra mai uşor asupra unei voci pe care doreşte să o asculte.
▲
Autorul primului implant cohlear din România
Prof. univ. dr. Dan Mârţu este şeful Clinicii ORL din cadrul Spitalului de Recuperare Iaşi şi un nume de prestigiu în chirurgia naţională de specialitate. În anul 2000 a realizat la Iaşi, în premieră pe ţară, o operaţie de implant cohlear, redând auzul unui pacient de 22 de ani, care surzise în urma unei meningite. Până în prezent, în Clinica pe care o coordonează au fost realizate 40 de intervenţii de implant cohlear. Printre performanţele sale în domeniu se numără şi prima faringoplastie totală din centrul universitar Iaşi. La începutul lunii februarie a acestui an a realizat şi primul implant binaural din România, operaţie ce constă în restabilirea auzului la ambele urechi.
▲
Costuri şi avantaje
Un implant cohlear de bună calitate costă, în prezent, în jur de 20.000 de euro. Pentru o parte dintre copiii care suferă de grave probleme de auz, implanturile sunt asigurate din fonduri alocate de Ministerul Sănătăţii, printr-un program naţional. Acesta se derulează prin intermediul a patru centre mari de implant, respectiv Iaşi, Bucureşti, Timişoara şi Cluj. Cu toate acestea, numărul copiilor aflaţi pe liste în aşteptarea unui implant este destul de ridicat, necesarul de implante neputând fi acoperit integral din fonduri guvernamentale. Specialiştii ORL consideră însă că foarte importantă este în prezent activitatea de descoperire precoce a surdităţii, chiar de la naştere, acolo unde este posibil, astfel încât implantarea să se poată face la timp, în perioada de plasticitate neuronală a creierului. Implantul cohlear restabileşte auzul la o singură ureche, însă, atunci, când este efectuat la timp, rezultatele sunt uimitoare, unii dintre pacienţii implantaţi putând chiar să vorbească la telefon.
Ceva mai scump decât un implant cohlear simplu este cel binaural, prin care se redă auzul simultan ambelor urechi. Preţul unui astfel de implant se ridică la 24.000 de euro şi nu este suportat din bugetul Ministerului Sănătăţii.
▲
Mic dicţionar de termeni medicali
Potrivit dicţionarelor de specialitate, cohleea reprezintă acea parte a urechii interne destinate audiţiei. Sinonim: melc membranos.
Implantul cohlear constă în plasarea chirurgicală a unor electrozi în cohlee, respectiv în urechea internă. Punerea unui implant cohlear nu este indicată decât în cazul în care protezele auditive nu sunt eficiente, în surdităţile de percepţie grave, fie de origine congenitală, fie prin atingerea toxică a urechii interne. Aplicarea implantului se face sub anestezie generală, printr-o incizie practicată în spatele pavilionului urechii. Electrozii vor stimula celulele senzoriale ale urechii interne şi vor adresa impulsurile nervoase creierului. Aceştia sunt legaţi cu un fir de un mic microfon, plasat în exterior, deasupra pavilionului urechii, care culege sunetele şi le transformă în curent electric.
Implantul binaural reprezintă o formă de implantare în ambele cohlee, restabilind auzul bilateral.
Aparatele auditive au rolul de îmbunătăţire a auzului şi sunt de două feluri: analoge şi digitale. Cele analoge sunt simple amplificatoare ale auzului restant, acurateţea sunetelor şi înţelegerea vorbirii fiind mai slabe. Aparatele auditive digitale sunt „mici calculatoare“ programabile pe computer, cu o redare superioară a sunetelor şi un zgomot de fond practic imperceptibil. Există aparate auditive care se aplică în spatele urechii (retroauriculare) şi aparate care se introduc în interiorul urechii (intraauriculare). Protezele retroauriculare sunt indicate la copii, deoarece aceştia le tolerează şi le utilizează mult mai uşor.
Hipoacuzia reprezintă diminuarea acuităţii auditive. Atunci când acuitatea auditivă scade în mod important sau dispare complet, se vorbeşte de surditate.
