„Cel mai mare risc care planează asupra Sănătăţii este cel al improvizaţiei“

3,6% din PIB. Atât au putut guvernanţii să acorde în acest an, sub umbrela comodă a crizei, Ministerului Sănătăţii (MS). Dacă vorbim în cifre, totalul ajunge la 4.191,6 milioane de lei, un pic peste nivelul anului 2009, atunci când pentru Sănătate au fost alocate 4.044,6 milioane de lei. Bani care, conform estimărilor făcute chiar de MS, nu vor ajunge decât până la jumătatea acestui an. Ce soluţii există, în momentul de faţă, pentru a salva sistemul sanitar de la colaps? Ce se poate face pentru a revitaliza mecanismele greoaie ale acestui domeniu? O analiză asupra sistemului de sănătate publică din România.

De 20 de ani, Sănătatea din România se zbate să găsească drumul potrivit pentru a semăna, măcar în treacăt, cu ceea ce reprezintă un sistem sanitar modern, eficient şi care poate răspunde necesităţilor imediate ale bolnavilor. În fiecare an se cârpesc bugete, întodeauna insuficiente, fiecare ciclu de guvernare aduce propuneri noi de reformare, proiectele vechi dintr-odată nu mai sunt bune şi, deci, trebuie abandonate, managerii din sistem sunt schimbaţi şi ei, în cel mai fericit caz o dată la patru ani, dacă nu chiar de trei-patru ori într-un singur mandat. Sistemul asigurărilor e şi el „cosmetizat“, de la an la an, cu prevederi care l-au făcut să nu mai semene deloc cu felul în care a fost gândit la începuturile sale, cu reglementări aberante şi prevederi care particularizează România, sub aspectul modalităţii de interpretare a solidarităţii între asiguraţi. Doctorii buni pleacă din ţară, iar medicina de familie, baza oricărui sistem sanitar normal, joacă acelaşi nefericit şi etern rol de cenuşăreasă, cu jumătate din România rurală fără asistenţă medicală primară.

Şi, în fine, în tot acest haos, bolnavul, cel care ar trebui să fie beneficiarul final al sistemului de sănătate, e complet pierdut din vedere.

Starea dezastruoasă a acestui domeniu prioritar a suscitat, de-a lungul anilor, dezbateri aprinse. S-au cerut opiniile specialiştilor, s-a comentat starea de fapt, s-au emis ipoteze de lucru, s-au găsit soluţii teoretice şi s-a vorbit mult, enorm, despre reformă. Atât de mult încât, astăzi, a vorbi despre reforma în Sănătate pare, dacă nu clişeu, cu siguranţă un subiect stors complet de conţinut. Şi totuşi, situaţia disperată în care se găseşte în momentul de faţă sistemul sanitar românesc, accentuată şi de incapacitatea statului de a asigura, într-un an de criză, minimumul necesar în acoperirea plăţilor, îl aduce din nou în atenţia opiniei publice. Va fi un fel de „cartof fierbinte“ pe care jurnaliştii îl vor rostogoli în 2010 în ograda guvernanţilor, iar aceştia nu vor face altceva decât să sufle în el până se va „răci“. Căci, oricât de optimişti ar dori să fie oamenii cu experienţă în sistem, nici măcar ei nu prevăd o îmbunătăţire a lucrurilor, atâta timp cât nu există o viziune integrată, continuitate şi cât lucrurile nu se reclădesc din temelii în domeniul asigurărilor şi al finanţării prioritizate.

Ce merge bine în Sănătate?

O evaluare corectă a unui sistem ţine cont, în mod evident, de cele mai vizibile probleme ale sale, dar nu pierde din vedere lucrurile care merg bine, chiar dacă acestea sunt foarte puţine. La acest ultim capitol, Sănătatea nu se poate lăuda cu prea multe sectoare care să funcţioneze 100%. Există, totuşi, zone cu care ne putem alinia standardelor din sistemele occidentale, chiar dacă şi acestea au multe minusuri. Vasile Astărăstoae, preşedintele Colegiului Medicilor din România (CMR), Vasile Cepoi, specialist în management sanitar (fost director general al Casei Naţionale a Asigurărilor de Sănătate - CNAS - , fost secretar de stat în MS), Rodica Petrovanu, vicepreşedinta Comisiei de medicina familiei din cadrul Ministerului Sănătăţii, şi Elena Clara Popescu, vicepreşedintele Colegiului Farmaciştilor din România, ne-au ajutat să identificăm câteva dintre acestea, precum şi o parte dintre problemele cronice ale sistemului de sănătate din România.

Profesionalismul medicilor: „Dacă vorbim despre punctele forte ale sistemului, aş aminti, în primul rând, pregătirea medicilor, care îi face să fie competitivi pe piaţa externă. Iar al doilea ar fi legat de acoperirea cu competenţe în cadrul specialităţilor“, consideră prof. univ. dr. Vasile Astărăstoae, preşedintele CMR. Desigur, nivelul de pregătire al majorităţii medicilor nu poate fi contestat, însă şi aici e nevoie de o continuă perfecţionare şi de crearea de condiţii propice aplicării competenţelor.

Sistemul de prevenţie a bolilor: Medicii de familie susţin că alte zone în care lucrurile funcţionează sunt prevenţia şi modul de organizare a reţelei medicilor de familie. Din acest din urmă punct de vedere, lucrurile stau bine, dar numai în mediul urban. „Reţeaua noastră este bine structurată, bine educată la nivel urban, la nivel periurban, însă în zona rurală medicul de familie este foarte slab reprezentat. Sunt sate în care medicul de familie ajunge de două ori pe săptămână. Se scot posturi la concurs, dar nu se duce nimeni acolo“, a explicat prof. univ. dr. Rodica Petrovanu, vicepreşedintele Comisiei de medicină de familie din MS.

Medicina de urgenţă: Un alt sector care funcţionează cu rezultate bune este medicina de urgenţă, completată, în ultimii ani, de SMURD. „Şi aici lucrurile au o parte bună şi o parte rea. Partea rea este că modul în care au fost distribuite aceste structuri şi soluţiile de finanţare nu au dat roadele scontate. De aceea, e nevoie de o redistribuire a staţiilor şi substaţiilor de ambulanţă şi a punctelor de prim ajutor, de aşa manieră încât să se scurteze timpul de intervenţie, şi de asocierea echipajelor de prim ajutor cu centrele de permanenţă ale medicilor de familie, care să completeze asistenţa medicală pe care un astfel de echipaj ar putea-o acorda“, a explicat dr. Vasile Cepoi, specialist în management sanitar. Acesta a adăugat, ca puncte forte ale sistemului de sănătate, reabilitarea, din punctul de vedere al infrastructurii şi al dotărilor, a principalelor spitale din ţară, cu o consecinţă pe care, însă, o putem trece la puncte slabe: existenţa unui dezechilibru între zonele de vârf, superdotate şi foarte costisitoare, şi capacitatea de a asigura asistenţa medicală cotidiană.

Reglementări legislative: Progrese s-au făcut şi în planul reglementării administrative - acte legislative a căror aplicare ar putea să însemne un pas serios în reorganizarea Sănătăţii: clasificarea spitalelor pe criterii de competenţă şi finanţarea acestora în sistem DRG, fapt care ar creşte eficienţa asistenţei medicale spitaliceşti, precum şi înfiinţarea Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor, ca punct de pornire în vederea asigurării calităţii serviciilor medicale.

Zonele deficitare ale sistemului

Finanţarea: Subfinanţarea şi ignorarea unei ierarhii de priorităţi în alcătuirea bugetelor sunt două dintre mecanismele principale care blochează, an de an, Sănătatea. De aici recurg, însă, multe alte probleme, neajunsurile fiind legate, invariabil, de lipsa banilor sau de proasta lor gestionare, indiferent despre ce ramură a Sănătăţii vorbim. „Problemele grave constau în nefinanţarea, nu subfinanţarea sistemului, apoi, faptul că în România nu avem un sistem de sănătate, ci un fel de hibrid creat din diferite elemente împrumutate disparat, şi apoi, faptul că el nu este centrat pe pacient. Sistemul trebuie conceput de o asemenea manieră încât să existe egalitate de şanse, intervenţie rapidă, competenţe bine definite. Practic, trebuie să fie regândit şi reconstruit integral“, a subliniat prof. Astărăstoae.

Construcţia sistemului de asigurări de sănătate: Degringolada în direcţionarea banilor se oglindeşte perfect în domeniul asigurărilor de sănătate, mai precis în modul de reglementare a situaţiei plătitorilor de asigurări şi a neplătitorilor – beneficiari ai aceloraşi asigurări. „Primul lucru care ar trebui făcut ar fi adoptarea unor măsuri de realizare a echilibrului financiar. Legislaţia românească are o prevedere pe care nu am găsit-o în nici o ţară europeană, respectiv existenţa asiguraţilor fără plata asigurărilor, numărul acestora depăşind de două ori numărul asiguraţilor plătitori, fapt care creează un dezechilibru. Este inechitabil şi incorect, deoarece eu, cetăţean plătitor de asigurări de sănătate, cred că plătesc pentru mine, iar statul se îndreaptă asupra banilor mei şi-l tratează şi pe Ionescu, care n-are bani, pe baza principiului solidarităţii. Or, nu este aşa. Principiul solidarităţii înseamnă că participăm fiecare cu cât putem şi beneficiem toţi la fel atunci când avem nevoie. Dar nu spune că eu plătesc şi tu beneficiezi fără să participi“, a explicat dr. Cepoi.

„La noi există 16 categorii de asiguraţi care nu îşi plătesc asigurare, dar beneficiază de servicii medicale. Nimeni nu neagă că poate aceste persoane au dreptul să nu-şi plătească asigurarea, dar trebuie s-o plătească cineva, cum ar fi Ministerul Muncii şi Protecţiei Sociale“, consideră preşedintele CMR.

Alte nemulţumiri sunt legate de conţinutul pachetului de bază de servicii medicale prevăzute de asigurarea de sănătate. „Bolnavul nu poate beneficia de investigaţii devenite curente prin pachetul de bază de servicii, ci este obligat să le plătească. Va dau un exemplu banal: la o boală cu o incidenţă foarte mare, cum este hipertensiunea, cardiograma nu este asigurată gratuit, radioscopia pulmonară - nu, analizele nu sunt gratuite. Până la urmă nu e gratuită decât consultaţia medicului“, a explicat prof. univ. dr. Rodica Petrovanu.

Deconturile către farmacii: Şi raporturile dintre farmacii şi casele de asigurări sunt şubrede, contractul-cadru dând posibilitate statului, ca agent economic, să prelungească la nesfârşit termenul de scadenţă a plăţilor, fără a fi penalizat. „Faptul că nu s-au mai decontat medicamentele din luna iunie şi că nici nu sunt speranţe mai devreme de martie-aprilie să se întâmple acest lucru va duce în curând la falimentarea multor farmacii. Iar cele care vor rămâne nu vor mai avea cum să dea medicamente bolnavilor, pentru că nimeni nu te aprovizionează fără bani o viaţă. Singura soluţie ar fi ca fiecare farmacie să dea în judecată statul, pentru a primi banii, or, asta e foarte greu de realizat“, a declarat Elena Clara Popescu, vicepreşedintele Colegiului Farmaciştilor din România. Amânarea plăţilor nu e dăunătoare doar pentru farmacii, însă: statul îşi face singur un deserviciu. „Eu, spital, iau astăzi un medicament şi spun că o să ţi-l plătesc peste 210 zile; prin urmare, firma care ajunge la licitaţie va mări preţul la medicamentele respective pentru că va dori să-şi recupereze pierderile cauzate de imobilizarea capitalului pe o anumită perioadă de timp“, explică prof. Vasile Astărăstoae.

Care sunt perspectivele

Aşa stând lucrurile, perspectivele nu sunt deloc promiţătoare. Desigur, şanse de a avea un sistem eficient există, dar asta ar presupune regândirea din temelii a întregii structuri, renunţarea la „cârpeli“, la lucruri făcute azi ca să meargă bine doar mâine, şi adoptarea unei viziuni pe termen lung. Lucruri mai greu, dacă nu imposibil, de realizat. „Foarte urgent trebuie elaborată o strategie de reorganizare a sistemului de sănătate şi de eficientizare a lui, pe cel puţin opt ani, care să nu poată fi schimbată cu fiecare ciclu electoral şi cu fiecare ministru, aşa cum este prevăzut, de altfel, în programul de guvernare, la alcătuirea căruia am şi participat“, a declarat dr. Vasile Cepoi.

Nu trebuie pierdut din vedere nici faptul că alocarea resurselor în raport cu ceea ce este prioritar ar fi o „gură de oxigen“ vitală, în condiţiile unui buget întotdeauna mult prea sărac. „Trebuie pornită o dezbatere largă privind priorităţile din sistem. Asta e o măsură care va avea impact pe termen lung, însă trebuie începută acum, pentru simplul fapt că sistemul e nesustenabil în forma de azi. Spre exemplu, care sunt principalele afecţiuni care trebuie tratate? În 2008 s-a făcut o evaluare a stării generale de sănătate a populaţiei, însă datele colectate atunci (cu mare cheltuială) nu au fost centralizate. Ar trebui facute studii epidemiologice, pe eşantioane reprezentative (care costă mult mai puţin decât o evaluare a întregii populaţii). În funcţie de bolile la care stăm cel mai prost (comparativ cu alte state UE), trebuie alocate resurse şi pentru medicamente, şi pentru tratament şi echipamente“, a declarat, pentru Ziarul Lumina, Ana Otilia Nuţu, expert în cadrul Societăţii Academice Române (SAR). „Trebuie schimbată filosofia, pentru că la noi întotdeauna spunem că avem atâţia bani şi pe urmă îi împărţim. Spre exempu, bugetul din acest an are o filosofie greşită; nu s-au stabilit priorităţile. Nimeni nu spune că nu este necesar un teren de fotbal, dar aceasta este o prioritate? Mai mult, în bugetul MS, sumele care au crescut sunt cele alocate achiziţionării de ambulanţe. Întrebarea este: ambulanţele care au fost deja achiziţionate funcţionează? Au personal care să le însoţească? Sunt suficienţi şoferi? Altfel, degeaba investeşti aceşti bani, care ar putea merge în altă direcţie“, este de părere şi prof. Vasile Astărăstoae.

În privinţa asistenţei medicale, lucrurile trebuie mişcate de la bază.

„Soluţiile ar fi eficientizarea medicinei de ambulator (primară şi de specialitate), pentru a reduce presiunea asupra spitalelor, eficientizarea cheltuielilor în spital, nu prin reducerea lor, ci prin creşterea rezultatelor obţinute cu aceeaşi sumă, în sensul în care spitalul să nu fie nevoit să trateze 100.000 de pacienţi ca să-şi facă bugetul, ci să reducă numărul de internări nejustificate, fără să piardă, însă, din buget“, crede dr. Vasile Cepoi. Eficientizarea cheltuielilor nu se va putea realiza, însă, fără implementarea unui sistem de asigurare a calităţii serviciilor medicale.

Privatizarea, în sistemul de sănătate, nu pare a fi, pentru moment, o soluţie în îmbunătăţirea asistenţei medicale. „Există doar trei sisteme de asistenţă medicală integral private în lume, dar care s-au dovedit ineficiente. Mai mult, chiar şi acele sisteme consumă bani publici. În SUA, de exemplu, care are un sistem 100% privat, 60% din fonduri provin din fonduri publice. America alocă 7.100 dolari pe cap de locuitor, dar are 60 de milioane de locuitori care nu pot beneficia de asistenţă medicală“, susţine preşedintele CMR.

Presiunea opiniei publice ar putea ajuta la evitarea colapsului în Sănătate

La sfârşitul lunii noiembrie a anului trecut, SAR a dat publicităţii raportul „Intră sănătatea românească în comă? O analiză a politicilor de sănătate şi farmaceutice în România“, privind situaţia gravă în care se află sistemul sanitar românesc, prezentând, de asemenea, posibile soluţii de evitare a unei crize de proporţii. Printre acestea, experţii care au participat la întocmirea raportului enumerau: necesitatea unei viziuni de ansamblu asupra sistemului de sănătate şi a unor principii bine definite de finanţare, asigurare, furnizare de servicii; constituirea unui sistem integrat de colectare a datelor în sistem, care să ajute la evidenţierea priorităţilor; regândirea pachetului de servicii de bază pentru asiguraţi; eficientizarea cheltuirii banilor publici; separarea de facto a activităţii de reglementare (minister) de sistemul de finanţare (casa de asigurări) şi de furnizorii de servicii; măsuri de reducere a inechităţilor din sistem.

Datele cuprinse în raportul SAR sugerează, de asemenea, necesitatea introducerii de reglementări care să responsabilizeze statul, nevoia de transparenţă şi de dezbatere publică pe probleme punctuale ale sistemului şi necesitatea implementării unor politici integrate. „E nevoie de presiuni din exterior (opinia publică), aşa cum se întâmplă în ţările civilizate. La noi, în primul rând, sistemul de sănătate trebuie să devina mult mai transparent, lucru important şi daca avem în vedere că sunt bani publici. De pildă, numai o parte din casele judeţene de sănătate publică alocarea finanţării pentru farmacii, spitale. La minister nu există un „plan de sănătate“, o strategie pentru îmbunătăţirea stării de sănătate a românilor. Singurele surse publice de date sunt bugetul de stat, bugetul Casei şi execuţia bugetului Casei, care se publică doar anual, într-un raport al CNAS. E aproape imposibil să vezi, de pildă, ce bani s-au colectat şi s-au cheltuit din „taxa de viciu“. Aceeaşi soartă o va avea şi „taxa de fast-food“, dacă va fi aplicată. Cu cât transparenţa e mai redusă, cu atât lumea e mai puţin dispusă să cotizeze la asigurările de sănătate“, a precizat, pentru Ziarul Lumina, Ana Otilia Nuţu, unul dintre autorii raportului SAR.

Soluţii de finanţare

Cum avalanşa tuturor neajunsurilor din Sănătate porneşte de la fonduri, în ultimii ani s-a vorbit mult despre asigurările private, ca o modalitate de relansare a sistemului de asigurări. Este, totuşi, aceasta o soluţie oportună, cu şanse în Sănătatea românească? „Costurile unei asemenea poliţe sunt destul de mari şi avem două motive să nu fim foarte optimişti când ne gândim la un sistem de asigurări private de sănătate în România: o dată, lipsa culturii asigurărilor la noi şi apoi, accesul financiar relativ redus al populaţiei la un astfel de sistem de asigurări. El ar putea să se dezvolte, în condiţiile în care s-ar aplica algoritmul de la pensiile private“, crede dr. Vasile Cepoi.

Alte soluţii, care pot fi luate în calcul, constau în reducerea pachetului de asigurări de bază şi extinderea bazei de asiguraţi. „Ambele măsuri întâmpină o puternică opoziţie din partea sistemului; de pildă, anul trecut s-au încercat introducerea de coplăţi şi reducerea pachetului de servicii, dar nu s-a reuşit. Motivul? Pacienţii intră în competiţie pentru a beneficia de servicii „gratis“ de la stat şi beneficiază de aceste servicii cei care îşi pot permite să dea şpagă, situaţie care convine multora din sistem. Pe de altă parte, e greu să spui electoratului că statul nu-ţi poate oferi gratuit servicii medicale scumpe“, consideră Ana Otilia Nuţu (SAR).