Cum trebuie gestionate hemoragiile în sarcină

Am ales acest subiect pentru numărul de astăzi deoarece hemoragiile în perioada sarcinii reprezintă cea mai alarmantă situaţie care ar trebui să aducă femeia imediat la un consult de specialitate.

Indiferent că este vorba de o sarcină de prim trimestru sau de o sarcină avansată, sângerarea poate fi periculoasă prin ea însăşi, din cauza volumului mare de sânge pierdut, dar şi prin afecţiunea ce a generat acest semn valoros pentru diagnostic.

Cauzele de sângerare proprii primului trimestru sunt: iminenţa de avort, avortul în evoluţie, sarcina molară, sarcina extrauterină(tubară sau cervicală). În primul trimestru se întâlnesc uneori şi sângerări mai reduse, fără semnificaţie patologică: hemoragia de implantare şi aşa-zisa „menstruaţie peste sarcină“, când descuamarea se produce în afara oului ce nu ocupă toată cavitatea uterină, fără să-l afecteze. Mai rar putem întâlni: polipi deciduali cervicali sângerânzi, tumori benigne sau maligne ale colului, infecţii genitale, leziuni traumatice, malformaţii uterine.

Indiferent dacă este vorba de o gravidă dispensarizată, ale cărei examene clinice şi paraclinice sunt în limite normale sau o gravidă care nu s-a prezentat încă la medic, este imperios necesar ca în momentul apariţiei unei sângerări să se prezinte de urgenţă la un consult de specialitate, pentru a se stabili cauza şi pentru a se lua o decizie terapeutică de urgenţă. Acest examen poate fi efectuat la orice oră din zi şi din noapte în triajul clinicii obstetricale de gardă.

Există şi situaţii când femeia, tânără, de obicei şi fără experienţă, nu ştie că este însărcinată, sângerarea apărută o consideră menstruaţie, şi de obicei se prezintă la medic tardiv, după pierderi importante de sânge, cu anemie severă sau infecţii.

De la distanţă cea mai frecventă cauză de sângerare, dintre cele enumerate, este avortul; hemoragia din avort poate debuta progresiv sau brutal şi este însoţită de dureri, ce pot fi la început surde, continue, dar îşi modifică apoi caracterul devenind ritmice, extrem de intense, însoţite de stări lipotimice, ameţeli. În lipsa tratamentului de urgenţă, avortul poate duce la şoc hemoragic şi chiar moarte.

Placenta praevia, cea mai frecventă cauză de sângerare

Cea mai frecventă cauză de sângerare în trimestrele doi şi trei este placenta praevia. Denumirea provine de la localizarea placentei în calea fătului, practic foarte jos în cavitatea uterină, la nivelul istmului. Acest tip de localizare poate împiedica naşterea naturală atunci când avem de-a face cu forma cea severă: placenta praevia centrală (placenta acoperă în totalitate orificiul intern al colului), dar şi atunci când intensitatea hemoragiei impune intervenţia de urgenţă. Indiferent de calea de naştere, cea mai redutabilă complicaţie a sarcinilor cu placentă praevia este hemoragia. Aceasta se poate produce la orice vârstă de gestaţie şi intensitatea poate varia de la câteva mici striuri de sânge, până la cantităţi mari pierdute în jet, ce pot duce la colaps, şoc hemoragic şi chiar moarte, dacă nu se intervine de urgenţă. Caracteristic este faptul că hemoragia din placenta praevia nu este însoţită de dureri, femeia neavând nici un simptom premonitor care să o alarmeze şi

s-o îndemne să solicite un consult de specialitate. La sarcinile corect dispensarizate, această anomalie este diagnosticată cu uşurinţă cu ocazia examenelor ecografice: suspiciunea va fi ridicată de la examinarea din primul trimestru şi confirmarea se va face cu uşurinţă la ecografia din trimestrul doi, la 20-24 de săptămâni, când se vizualizează cel mai bine atât fătul, cât şi anexele fetale.

Placenta praevia marginală sau laterală (formă mai puţin severă, deoarece nu acoperă orificiul colului şi permite naşterea naturală) ascensionează în timpul sarcinii, o dată cu creşterea uterului, începând din luna a cincea, cu preţul unor sângerări de intensitate variabilă, impunând uneori spitalizări prelungite, până la momentul naşterii.

Placenta praevia centrală poate pune în pericol viaţa fătului

Placenta praevia centrală poate evolua fără nici un semn pînă la termen, dar o dată cu primele contracţii de naştere sau cu prima examinare genitală intempestivă (efectuată de moaşă sau de medicul de gardă) se va declanşa o hemoragie ce poate atinge cote catastrofale, hemoragie din patul placentar, care pune în pericol atât viaţa fătului, cât şi a mamei, în lipsa unui tratament rapid instituit. Acesta din urmă va fi complex: de terapie intensivă cu susţinerea a funcţiilor vitale şi compensarea pierderilor concomitent cu intervenţia chirurgicală în extremă urgenţă (cezariană, urmată sau nu, după caz, de histerectomie de hemostază, intervenţie mutilantă, dar absolut necesară uneori pentru salvarea mamei).

În general, la aceste cazuri prognosticul este rezervat atât pentru mamă, cât şi pentru făt, singurul factor capabil să amelioreze acest prognostic este consultaţia prenatală corectă şi carnetul gravidei cu examinările clinice, paraclinice şi ecografice consemnate corect.

Dispensarizarea este esenţială pentru gravidele cu placenta praevia

Dispensarizarea cu rigurozitate a tuturor gravidelor ar fi o măsură eficientă de depistare şi selecţie a cazurilor cu risc printre care un loc important îl ocupă sarcinile cu placentă praevia. Aceste cazuri o dată recunoscute beneficiază de tratament special, cu internare prelungită cu cel puţin 2-3 săptămâni înainte de data probabilă a naşterii, mai ales în cazul pacientelor care locuiesc la distanţă mare de cel mai apropiat spital. În caz contrar, ne bazăm doar pe noroc atunci când reuşim să salvăm mama şi fătul în ultima clipă, acest noroc depinzând uneori de distanţa până la cel mai apropiat post telefonic pentru ca familia să poată anunţa salvarea, de distanţa dintre satul în care locuieşte gravida şi maternitatea de gardă, de starea drumurilor.

Este păcat ca rezultatele muncii noastre, a medicilor de specialitate să fie afectate de astfel de situaţii cojuncturale, dar din păcate este încă o realitate ce trebuie îndreptată prin toate mijloacele de informare în masă.