Depistarea şi tratamentul nodulilor tiroidieni

▲ Nodulii tiroidieni sunt o problemă medicală frecventă şi importantă ▲ Riscul de apariţie a unui nodul tiroidian la un individ, de-a lungul vieţii, este de aproximativ 10%, aceasta referindu-se la nodulii ce pot fi depistaţi la examenul clinic, prin palpare, în general, cu diametrul peste un centimetru ▲ Studiile ecografice şi datele obţinute în urma autopsiilor au găsit o incidenţă mult mai mare a acestei afecţiuni: până la 50% dintre indivizi au măcar un nodul tiroidian ▲

Descoperirea unui nodul tiroidian reclamă răspunsul la întrebarea: este sau nu este cancer? Ca regulă generală, în jur de 10% dintre nodulii tiroidieni solitari sunt maligni; pentru nodulii din guşile polinodulare (adică atunci când individul are mai mulţi noduli tiroidieni) riscul de cancer este de 10 ori mai mic.

O serie de date pot orienta asupra riscului de malignitate. Un istoric familial de guşă sugerează benignitatea. Vârsta este un factor de risc important: majoritatea nodulilor tiroidieni benigni apar între 30 şi 50 de ani; sub 20 ani şi peste 60 ani riscul de malignitate e mai mare (cu toate acestea, chiar la aceste categorii de vârstă, cei mai mulţi noduli sunt benigni).

Nodulii tiroidieni sunt mult mai frecvenţi la femei (de 3-5 ori), în timp ce cancerul tiroidian are o incidenţă aproximativ egală la cele două sexe; prin urmare, un nodul tiroidian are şanse mai mari de a fi benign la o femeie decât la un bărbat. Iradierea regiunii anterioare a gâtului pentru afecţiuni benigne sau maligne creşte riscul de apariţie a nodulilor tiroidieni (până la 40% din cei expuşi în copilărie au unul sau mai mulţi noduli, iar incidenţa carcinoamelor tiroidiene în aceşti noduli este mai mare (până la 30%). Aceeaşi creştere de risc s-a observat la copiii expuşi la radiaţii ionizante, după accidentul nuclear de la Cernobîl.

Şi unele observaţii privind modul de apariţie, evoluţia şi aspectul nodulilor pot întări suspiciunea de malignitate. Creşterea rapidă a nodulului sugerează benignitatea - de obicei este vorba de un chist sau o sângerare într-un nodul mai vechi; carcinoamele cresc în dimensiuni, dar mai lent (săptămâni, mai adesea luni). Dacă nodulul produce răguşeală sau dificultăţi la înghiţirea alimentelor (îndeosebi solide), dacă este voluminos, dur sau nu se mai mişcă în cursul înghiţirii (ca tiroida normală), atunci el este mai probabil malign. Prezenţa adenopatiilor (mărire a ganglionilor limfatici) din regiunea gâtului poate fi, de asemenea, un semn de malignitate.

Când este indicată scintigrama?

Funcţia tiroidiană este, în general, normală la pacienţii cu noduli tiroidieni şi este evaluată prin dozarea concentraţiei în sânge a hormonilor tiroidieni (de obicei, se dozează fracţiunea liberă a tiroxinei - FT4, eventual triiodotironina -T3) şi a hormonului tireostimulant hiopofizar - TSH. Nodulii sunt, cel mai adesea, nefuncţionali (nu produc hormoni tiroidieni). Hipotiroidismul, asociat unui nodul tiroidian, este cauzat de prezenţa concomitentă a unei alte afecţiuni (de exemplu, o tiroidită cronică autoimună). Hiperfuncţia tiroidiană (hipertiroidismul) poate fi cauzată de un nodul tiroidian, dacă acesta produce hormoni (este hiperfuncţional).

Hiperactivitatea unui nodul tiroidian (în condiţiile descoperirii lui la un individ cu hipertiroidism) este confirmată de o procedură diagnostică ce foloseşte izotopi radioactivi, numită scintigrama tiroidiană. Scintigrama este importantă în cazurile în care analizele hormonale sunt anormale, deoarece permite diagnosticul de nodul hiperfuncţional, iar aceasta exclude malignitatea.

Examenul citologic

Ceilalţi noduli trebuie evaluaţi în continuare, pentru a stabili riscul de cancer şi necesitatea intervenţiei chirurgicale. Evaluarea constă în examenul citologic (examinarea celulelor tiroidiene obţinute după puncţionarea nodulului cu un ac - puncţie aspirativă cu ac fin). Această procedură nu necesită anestezie sau pregătire specială a pacientului şi, în mâinile unui specialist cu experienţă, este, practic, lipsită de riscuri. Rezultatul examinării la microscop a materialului extras prin puncţie încadrează nodulul în una dintre cele 3 categorii: cel mai adesea - aproximativ 70% - sunt noduli benigni, care necesită doar urmărire şi, eventual, tratament cu hormoni tiroidieni; 20% dintre noduli sunt catalogaţi ca noduli „suspecţi“ sau „neoplazii foliculare“ - dintre aceştia doar 20% sunt cancere; nodulii suspecţi sunt operaţi, iar diagnosticul de malignitate se pune doar la examenul microscopic al nodulului excizat chirurgical.

Tratamentul nodulilor tiroidieni este chirurgical în cazurile de carcinom diagnosticat în urma puncţiei. Nodulii benigni pot fi doar observaţi periodic şi, eventual, se poate repeta puncţia aspirativă cu examen citologic sau se instituie tratament cu hormoni tiroidieni, în doze suficient de mari pentru a scoate tiroida din funcţie; în aceste condiţii, nodulii sunt privaţi de efectul de stimulare a creşterii hormonului tireostimulant hipofizar (TSH), care trebuie să ajungă sub tratament, la valori subnormale. Astfel, nodulii îşi reduc dimensiunile, efect observat uneori, dar mai rar, şi la pacienţii netrataţi. Tratamentul cu hormoni tiroidieni necesită monitorizare frecventă (dozare TSH) pentru că, în doze excesive, poate favoriza tulburări cardiace şi osteoporoză. Nodulii se urmăresc prin palpare şi, eventual, ecografic. Creşterea lor semnificativă necesită repetarea puncţiei aspirative.

În concluzie, nodulii tiroidieni sunt frecvenţi, dar rareori sunt cancere. Puncţia aspirativă asociată ecografiei şi scintigrafiei permite o mai bună selecţie a nodulilor tiroidieni, care necesită tratament chirurgical, evitând astfel operaţiile inutile şi disconfortul unui tratament cu hormoni tiroidieni, care va dura toată viaţa, postoperator. Chiar şi în cazurile de carcinom tiroidian, majoritatea sunt carcinoame papilare, cu evoluţie lentă, care, dacă sunt corect tratate (intervenţie chirurgicală, tratament cu iod radioactiv, tratament cu hormoni tiroidieni), au prognostic foarte bun şi mortalitate redusă faţă de cancerele cu alte localizări.