Importanţa determinării Rh-ului matern în sarcină

Determinarea grupului de sânge şi a Rh-ului matern ar trebui să reprezinte prima investigaţie recomandată în cadrul consultaţiei prenatale, alături de hemoleucogramă, glicemie, uree, VDRL, sumar de urină, frotiul citologic şi bacteriologic al secreţiei cervico-vaginale şi examen ecografic.

85% dintre femei sunt Rh pozitive, exprimând pe hematiile lor un grup de antigene, din care cel mai important este factorul D.

Femeile Rh negative nu exprimă acest antigen şi nici nu au anticorpi preformaţi împotriva acestuia.

Situaţia nefavorabilă care ne interesează pe noi, ca obstetricieni, este gravida Rh negativă, cu soţ Rh pozitiv. Produsul de conceţie poate fi Rh pozitiv (100% dacă tatăl este homozigot: ambele gene ce determină acest caracter sunt de tip dominant DD, 50% dacă tatăl este heterozigot, având o genă determinantă de tip dominant D şi o genă recesivă d) sau Rh negativ posibil doar atunci când tatăl este heterozigot (deţine o genă recesivă d, pe care o poate transmite produsului de concepţie în proporţie de 50%).

Rh-ul copilului este dificil de aflat

Noi, obstetricienii care urmărim aceste gravide cu risc, nu ştim care este Rh-ul produsului de concepţie, singurul mod în care am putea afla cu certitudine fiind extrem de invaziv, riscant şi deocamdată dificil de executat în spitalele noastre (prelevarea de sânge fetal din cordonul ombilical, trecând prin peretele abdominal şi uterin, procedeu numit cordonocenteză). În aceste condiţii, noi nu putem decât să supraveghem toate gravidele provenite din cupluri cu risc (Rh negative cu soţ Rh pozitiv ) şi să le monitorizăm lunar anticorpii anti Rh (anti factor D), considerându-le pe toate candidate potenţiale pentru apariţia Sindromului de Incompatibilitate sangvină materno-fetală în sistem de grup Rh.

De fapt acest fenomen de izoimunizare, responsabil pentru apariţia Incompatibilităţii sanguine materno-fetale, se produce atunci când produsul de concepţie este Rh pozitiv. Trecerea hematiilor fetale Rh pozitive în sângele matern (fenomen posibil începând din trimestrul doi de sarcină, dar mai frecvent în timpul naşterii sau al pierderilor de sarcină, indiferent de vârsta de gestaţie) va determina la mamă un răspuns imun faţă de acest antigen, constând în formarea de anticorpi anti Rh, de fapt antifactor D, anticorpi ce pot străbate bariera placentară şi, ajunşi în circulaţia fetală, vor ataca hematiile fătului ce expun pe membrană factorulD (Rh pozitiv). Distrugerea hematiilor fetale are ca urmare apariţia bolii hemolitice a fătului. Anticorpii formaţi în sângele matern pot afecta fătul la prima sarcină extrem de rar, acest lucru fiind posibil atunci când gravida a primit transfuzie de sânge Rh pozitiv în antecedente sau dacă a mai avut sarcini patologice terminate prin avort spontan sau terapeutic urmat de control instrumental.

Cum se depistează Rh-ul pozitiv

Urmărirea constă în dozarea lunară a titrului de anticorpi anti Rh la Centrul de transfuzii. Această determinare este gratuită, în baza biletului de trimitere de la medicul de familie sau specialist. Anticorpii decelabili în primul trimestru semnifică izoimunizare preexistentă sarcinii şi risc mare de afectare a fătului Rh pozitiv.

Creşterea titrului la valori periculoase va necesita amniocenteză pentru determinarea nivelului bilirubinei în lichidul amniotic. Dacă acest nivel este ridicat, înseamnă că fătul este Rh pozitiv şi sigur afectat, bilirubina crescută fiind indicatorul prezenţei anemiei fetale prin hemoliză.

În funcţie de vârsta sarcinii şi de gravitatea afectării fetale, se va decide extragerea fătului din mediul devenit ostil şi periculos pentru viaţa sa, fie prin declanşarea naşterii, fie prin operaţie cezariană. În practică, se utilizează pentru urmarirea fătului examinarea ecografică, cu o frecvenţă mai mare faţă de sarcinile normale, ritmul de examinare fiind decis de medicul specialist în funcţie de dinamica titrului de anticorpi anti Rh.

Semne ale afectării fătului

Există semne ecografice utile pentru aprecierea afectării fetale: circumferinţa abdominală crescută în special pe seama diametrului transversal, determinată de creşterea în volum a ficatului şi a splinei, creşterea grosimii placentare, etc.

Nou-născutul afectat va avea anemie hemolitică şi icter neonatal, va necesita transfuzie cu sânge izogrup Rh negativ, asfel încât hematiile administrate să nu poată fi hemolizate de anticorpii proveniţi de la mamă. Condiţia este ca gravida să fie urmărită corect, grupul de sânge şi Rh ul să fie cunoscut, trecut în carnetul de gravidă, să se asigure sângele necesar corespunzător pentru exanguinotransfuzie, şi, evident, naşterea să se desfăşoare într-un centru specializat: Maternitate de rangul 3, cum este Maternitatea Cuza-Vodă, dotată cu o secţie performantă de Terapie Intensivă Neonatală, capabilă să îngrijească nou-născuţi prematur cu patologie asociată.

Măsuri de protecţie a mamei pentru viitoarele sarcini

În cazul în care sarcina şi naşterea a evoluat fără complicaţii, soldându-se cu un nou-născut Rh pozitiv sănătos, mama neavând anticorpi anti Rh decelabili, este necesară administrarea profilactică de Imunoglobulină anti D în primele 72 de ore, pentru prevenirea izoimunizarii, protejând astfel viitoarele sarcini şi, deci, următorii copii ai familiei de consecinţele Incompatibilităţii sanguine materno- fetale.

Administrarea profilactică ar trebui efectuată şi în cazul pierderilor de sarcină, indiferent de vârsta de gestaţie şi de patologia ce a determinat-o, chiar dacă nu se cunoaşte Rh-ul produsului de concepţie, pentru siguranţa sarcinilor viitoare. Condiţia este evident ca pacienta să ştie că este Rh negativ şi să solicite medicului obstetrician sfatul pentru investigaţiile necesare şi conduita profilactică de urmat, astfel încât să nu mai repete experienţa traumatizantă a unei pierderi de sarcină.