Sarcina prelungită

▲ Vorbim de sarcină prelungită sau supramaturată atunci când sunt depăşite 42 de săptămâni de amenoree şi travaliul nu s-a declanşat spontan ▲ Deşi, teoretic, sarcina la termen este cuprinsă, ca interval de timp, între 37 şi 42 de săptămâni de amenoree, s-a constatat o creştere a mortalităţii perinatale de două ori pentru sarcinile de 41 de săptămâni şi de trei ori, pentru sarcinile de 42 de săptămâni ▲

Cel mai dificil este să stabilim cu precizie diagnosticul de vârstă a sarcinii. Pentru gravidele corect dispensarizate din primele luni de sarcină, este mult mai simplu, deoarece ecografia efectuată precoce stabileşte vârsta de gestaţie cu o precizie de plus/minus 5 zile. Din păcate, există încă suficient de multe gravide care se prezintă târziu la medic, după 28 de săptămâni de amenoree şi care ne dau date anamnestice contrariante (fie nu ştiu data ultimei menstre, fie o relatează greşit, neconcordant cu datele clinice) sau chiar, mai grav, gravide care se prezintă pentru prima oară când au împlinit „nouă luni“ şi nu mai nasc. Acestea din urmă reprezintă cele mai mari dificultăţi de diagnostic şi tratament. Neavând elemente de certitudine pentru a stabili vârsta sarcinii, nu putem risca să declanşăm naşterea, luând în considerare relatările deseori nefondate ale gravidei. Riscul, deloc neglijabil, este să declanşăm, de fapt, o naştere prematură cu consecinţele cunoscute. Nu avem posibilităţi de a diagnostica o sarcină prelungită, fără a avea date anamnestice, clinice şi ecografice. Putem stabili doar dacă au apărut complicaţii: suferinţa fetală cronică, reducerea cantităţii de lichid amniotic şi transformarea sa în lichid meconial, macrosomie fetală sau, din contră, întârziere de creştere şi, uneori, chiar moarte fetală în utero, fără a se putea depista cu precizie mecanismul prin care s-a produs.

Cum se intervine în aceste cazuri?

Gravitatea complicaţiilor impun o conduită terapeutică activă, atunci când diagnosticul este precis (la gravidele dispensarizate), majoritatea autorilor obţinând reducerea semnificativă a mortalităţii perinatale prin declanşarea travaliului între 41-42 de săptămâni. Monitorizarea cardiotocografică trebuie să fie mult mai atent efectuată la aceste cazuri: la gravidele cu test non stress reactiv (făt fără suferinţă) câte 30 de minute la fiecare două ore, iar la gravidele cu non stress test modificat supravegherea bătăilor cordului fetal trebuie să fie continuă pe tot parcursul travaliului. O alterare a stării fătului (bradicardie fetală sub 100 bătăi pe minut, ce nu recuperează imediat după contracţie) sau apariţia lichidului amniotic meconial vâscos, impugnând terminarea rapidă a naşterii prin operaţie cezariană sau, dacă travaliul este avansat, prin aplicare de forceps sau vidextractor.

Mai delicat va fi la gravidele neurmărite, la care, în lipsa elementelor obiective de diagnostic, ţinând cont de gravitatea complicaţiilor posibile, inclusiv moartea fetală, vom fi nevoiţi să adoptăm o conduită espectativă, cu supravegere clinică, cardiotocografică şi ecografică a fătului şi a volumului de lichid amniotic, până la declanşarea spontană a travaliului sau până la apariţia primelor semne de suferinţă fetală.

Sarcinile prelungite determină naşteri dificile

Din practica noastră de zi cu zi, am observat că există sarcini care evoluează normal până la 42 de săptămâni (certificate prin ecografie chiar de la vârsta de 7 săptămâni a sarcinii), fără complicaţii, feţii fiind, de obicei, mai mari de 4.000 de grame şi la care travaliul indus artificial a evoluat normal, nou-născutul rezultat fiind sănătos. Acestea, din păcate, sunt excepţii, majoritatea sarcinilor care au depăşit 40-41 de săptămâni însoţindu-se de un grad de suferinţă fetală cronică, feţi de peste 4.000 de grame, lichid amniotic modificat redus cantitativ şi uneori meconial, travalii dificile, cu contracţii fie ineficiente, fie exagerate, terminate de multe ori cu manevre obstetricale traumatizante sau prin cezariană. O complicaţie redutabilă este aspiraţia în plămânul fetal de lichid meconial, „sindromul de aspiraţie meconială“, deseori letal.

În concluzie, sarcina prelungită reprezintă o piatră de încercare pentru obstetricieni, conduita fiind nuanţată de la caz la caz, rezolvarea cu succes a cazurilor depinzând de buna comunicare medic-pacientă şi de posibilitatăţile tehnice de urmărire a acestei categorii de gravide cu risc (cardiotocograf, ecograf pentru stabilirea scorului biofizic fetal, dozări hormonale). Este, deci, obligatoriu ca naşterea, în aceste cazuri, să se desfăşoare în maternităţi cu dotări corespunzătoare şi personal calificat.

În încheiere, doresc să informez pe această cale că la Maternitatea „Cuza-Vodă“ din Iaşi există un program care oferă gratuit tratament cu fier gravidelor cu anemie feriprivă ce se încadrează în grupul de studiu Hb sub 10,5g % anemie hipocromă microcitară, cu fierul seric scăzut, în primul trimestru de sarcină. Acestea vor beneficia şi de analize gratuite în cadrul aceluiaşi program.