În 2001, după dezbateri intense privind eficientizarea sistemului de sănătate în ţările membre, Consiliul Europei a venit cu propunerea înfiinţării unor centre spitaliceşti universitare, în vederea unei coordonări reale a spitalelor şi pentru un mai bun management al pacientului. Iniţiativa a fost luată după ani de studii şi propuneri de structuri de funcţionare, realizate de specialişti în domeniu. Preluând modelul european, în luna aprilie a acestui an, prof. univ. dr. Vasile Astărăstoae, rectorul Universităţii de Medicină şi Farmacie (UMF) din Iaşi, a propus înfiinţarea unor astfel de centre şi în România, mai ales că Legea reformei în sănătate prevede descentralizarea sistemului. Potrivit proiectului, în centrele universitare, administrarea spitalelor ar urma să fie preluată de universitatea de profil, urmând ca managementul să fie asigurat de un manager general, împreună cu un consiliu de administraţie.
În opinia iniţiatorului proiectului, principalele avantaje ar fi asigurarea unui circuit funcţional real pentru pacient, o mai bună finanţare, prin atragerea de fonduri europene, şi posibilitatea creării unei baze solide de cercetare clinică. Proiectul a stârnit vii controverse la nivelul sistemului medical ieşean, unii dintre managerii de spitale considerând că UMF nu ar putea gestiona, din punct de vedere financiar, un organism atât de mare, cum ar putea deveni un asemenea centru.
Cum s-a născut această iniţiativă, domnule profesor?
Este în tradiţia învăţământului medical ca acesta să fie un învăţământ integrat. Este, de asemenea, în tradiţie, ca cei care sunt performanţi pe acest nivel universitar, să fie performanţi şi în nivelul de asistenţă medicală. Pentru aceasta există o bază de învăţământ. Marile universităţi din lume au centre spitaliceşti în proprietatea lor. Începând din 1998, atât la Consiliul Europei, cât şi la Uniunea Europeană au fost o serie de dezbateri, care s-au finalizat în anul 2001 cu câteva propuneri, printre care propunerea principală în ceea ce priveşte modernizarea atât a asistenţei medicale, cât şi a învăţământului medical, a fost crearea centrelor spitaliceşti universitare, în administrarea universităţii. Aşadar, nu este o propunere nouă. Este, însă, una nouă pentru învăţământul medical românesc postbelic, pentru că, antebelic, au existat astfel de eforii sau fundaţii, care puneau la dispoziţia universităţilor baza de învăţământ. Este o idee supusă dezbaterii publice, îmbrăţişată chiar şi de ministrul Sănătăţii. Există scheme de funcţionare realizate de specialiştii finlandezi, la solicitarea Consiliului Europei. Pe aceste scheme vom discuta într-o etapă ulterioară. Va trebui să gândim foarte bine lucrurile şi să vedem dacă ceea ce propun experţii europeni este valabil şi la noi, pentru că noi avem tendinţa de a copia la indigo ceea ce se întâmplă în altă parte. Corect este să preluăm ideea şi să o adaptăm, în aşa fel încât să fie funcţională.
Schema de funcţionare: manager general, consiliu de administraţie şi coordonatori de spitale
Ce presupune, în mod concret, un centru spitalicesc universitar?
Centrul spitalicesc poate să fie format dintr-unul sau mai multe spitale. Pe politica de descentralizare, presiunea este de a lua toate spitalele de sus în jos, deoarece evaluarea din acest an a contractelor de management de către Ministerul Sănătăţii a arătat ineficienţa sistemului. 70% dintre manageri au primit „insuficient“ şi „suficient“.
Centrul are avea un consiliu de administraţie, un manager general, care se numeşte prin concurs, iar fiecare instituţie ar avea, la rândul ei, un coordonator, care face şi el parte din consiliul de administraţie. Nici rectorul şi nici Senatul Universităţii nu vor fi cei care vor conduce acest centru. Bugetul va veni pe centru, iar consiliul de administraţie va dirija banii, pe baza criteriilor pe care le va stabili. Controlul din partea UMF va fi pe audit, pe contractele de management şi pe granturile de cercetare, în rest, centrul are autonomie de funcţionare.
Ce componenţă ar avea consiliul de administraţie?
Din consiliul de aministraţie fac parte proprietarii clădirilor în care funcţionează spitalele, reprezentanţi ai comunităţii locale (donatori), reprezentanţi ai univeristăţii, coordonatorii spitalelor. Consiliul de administraţie are rolul de a pune la punct priorităţile de dezvoltare ale centrului, strategia pe termen mediu şi lung. Spre, exemplu, în Moldova este patologie crescută pe TBC. Am putea să dezvoltăm mai mult în acest domeniu, în aşa fel încât să răspundem solicitărilor populaţiei.
De asemenea, un lucru foarte important este crearea circuitului pacientului. Acesta nu va mai avea nevoie de atâta birocraţie şi nu va mai fi plimbat de la un spital la altul, ca până acum. O astfel de administrare ar creşte eficienţa. Nu ştiu dacă aţi observat, dar acum, cazurile care sunt reclamate ca deficienţă în sistem nu se referă atât la calitatea medicului, cât la modul în care funcţionează managementul pacientului.
Aşadar, ar fi doar o preluare administrativă din partea UMF?
Da, strict administrativă. Şi de dezvoltare a unor strategii pe termen lung.
Banii care vin în centrul spitalicesc nu intră în bugetul universităţii
Ce avantaje ar aduce un astfel de centru pentru sistemul medical?
În primul, rând, pentru învăţământ ar exista o bază administrată, în care se respectă, pe de o parte, regulile profesionale, pe de altă parte, regulile etice. Apoi, există o bază de cercetare ştiinţifică, mai ales pentru cercetarea clinică, mare aducătoare de venituri, ce pot fi apoi utilizate în dezvoltarea centrului spitalicesc. Să se înţeleagă bine: banii care vin în centrul spitalicesc nu intră în bugetul universităţii, ci rămân tot pentru dezvoltarea acelui centru. Să nu uităm că, în zilele noastre, vizibilitatea şi finanţarea unei universităţi depind mai puţin de activitatea didactică şi într-o mai mare măsură de indicatorii de performanţă, care se materializează în granturi de cercetare.
Nu în ultimul rând, dispar conflictele interne care există în reţelele acestea dihotomizate: pe de o parte, cadrele didactice, pe de altă parte, angajaţii spitalului. Toţi aparţinând aceleiaşi instituţii, numai fişa postului diferă. Există, astfel, posibilitatea de a recompensa material aceste persoane, în aşa fel încât munca să fie recunoscută şi prin veniturile pe care le realizează, fie că este medic în reţea, fie că este medic în sistemul de învăţământ.
Pentru pacient, crearea centrului spitalicesc universitar are avantajul creşterii calităţii actului medical. Pentru că standardele de calitate devin cu totul altele. Aceste centre, fiind şi centre de învăţământ şi centre de cercetare, îşi stabilesc mult mai sus ştacheta. Stabilind-o mult mai sus, devin centre de excelenţă pe anumite domenii. În final, este important faptul că permite dezvoltarea continuă a acestor centre.
În prezent, nu există o prioritate la nivel de oraş în ceea ce priveşte dezvoltarea sistemului de sănătate. Fiecare manager se străduieşte să-şi dezvolte servicii, care, uneori, sunt paralele. Nu se pot concentra într-un singur loc şi fiecare instituţie să beneficieze.
Spre exemplu, fiecare doreşte să aibă centru de imagistică, şi-atunci îşi cumpără computer tomograf. Dacă se strică unul într-un spital, pacientul este nevoit să apeleze la sistemul privat. Dacă ne uităm la marile spitale europene, cum este Spitalul din Viena, un spital al universităţii, acesta funcţionează 24 de ore din 24. Programările se fac în aşa fel încât investiţia care se realizează să dea maximum de randament. Nu la ora 17:00 să nu mai facem CT decât în urgenţe, cum se face la noi.
Unul dintre cele mai importante avantaje ale acestui centru ar fi posibilităţile de finanţare. Pentru că aici, pe lângă sursele obişnuite, pot exista şi anumite parteneriate public-private.
Dezavantajul major: lipsa de experienţă în managementul unui organism uriaş
Ne-aţi vorbit despre avantaje. În mod sigur există şi dezavantaje. Care ar fi acestea?
Printre dezavantaje, de care trebuie să ţinem cont dacă dorim o dezbatere serioasă, se numără faptul că este un tip de management mult mai dificil de realizat, apoi modul de utilizare a resurselor umane, factorul psihologic din interior. Schimbarea poate să trezească reacţii şi trebuie să ţinem cont şi de inerţia sistemului. Un alt dezavantaj care poate să apară este pericolul unor abuzuri din partea administratorului, în speţă universitatea. Încât acest proiect, pe care l-am supus dezbaterii publice, trebuie privit ca un semnal că acesta este drumul, la care, dacă nu acum, peste 4-5 ani tot se va ajunge. Trebuie pregătit, analizând în primul rând dezavantajele şi luând măsuri pentru a înlătura aceste piedici.
Care vor fi sursele de finanţare?
Banii vor veni de la Universitate, prin proiecte europene, de la Casa de Asigurări de Sănătate, prin decontarea serviciilor medicale, de la Ministerul Sănătăţii, pe investiţii, pentru că rămâne un serviciu public, şi din donaţii.
Ce rol ar mai avea Ministerul Sănătăţii, în condiţiile constituirii unui astfel de centru?
Rolul MS, pe acest proiect de descentralizare, va fi acela de a face politici de sănătate. Spitalele oricum nu vor mai rămâne la minister, vor trece la autoritatea regională şi locală. Decât să administreze un spital Consiliul Judeţean sau Primăria, care nu au expertiză în domeniu, îl administrează universitatea, care are această expertiză.
Fonduri europene mari, prin contribuţia cu fondurile proprii ale universităţii
O parte dintre managerii de spitale susţin că, prin preluarea administrativă de către UMF, spitalele ar avea de câştigat, atrăgând de fonduri europene. Cum se vor obţine aceşti bani?
În prezent, la proiectele mari, contribuţia din partea instituţiei care face proiectul poate fi cuprinsă între 25-30% din suma totală. Spitalele nu au aceste fonduri; trebuie să le obţină, să le ceară de la minister, care, la rândul său, nu are banii necesari. Pe când, universităţile au fondurile extrabugetare, pe care le pot mobiliza pentru asemenea proiecte. De pildă, la un proiect de cinci milioane de euro, nici un spital nu ar putea veni cu o contribuţie de 700.000 de euro. Nici un spital din Iaşi nu are aceşti bani, pe care să-şi poată permite să-i imobilizeze pe trei-patru ani de zile. UMF îşi poate permite, pentru că, cu cât vin mai multe proiecte, fondul rămâne constant. Şi, dacă în România încă mai există mentalitatea comunistă conform căreia învăţământul nu este o activitate productivă, în Uniunea Europeană este o altă optică: girul de excelenţă şi de competenţă ţi-l dă mediul academic. Dacă o universitate aplică pentru un proiect împreună cu o instituţie, obţine un punctaj în plus, pentru că are articole ştiinţifice publicate, are persoane cu o anumită experienţă şi notorietate, are o anumită tradiţie. Iar Universitatea din Iaşi poate puncta foarte bine pe tradiţia pe care o are.
Mulţi manageri de spital vă reproşează faptul că nu au fost consultaţi.
Este o dezbatere publică, în care fiecare îşi poate exprima opinia, dacă vine cu argumente. Reproşuri vin din partea celor care îşi văd atinse interesele. Anumitor firme, inclusiv celor care au preluat, prin externalizare, anumite servicii din spitale, nu le convine ideea. Pentru că una este să negociezi cu o instituţie puternică, în care decizia este colectivă şi alta este să negociezi cu o singură persoană. Şi aceste firme alimentează, în subteran, aceste împotriviri.
Reacţii vin şi din partea sistemului privat, ca urmare a faptului că un asemenea centru ar deveni competitiv. Pentru că dacă avem centru de imagistică, pacientul nu va mai fi trimis în sistemul privat. Va fi concurenţă pe piaţă, benefică până la urmă, căci, în acest mod, preţurile scad.
Din mediul univeristar de profil, rectorii de la Cluj, Târgu Mureş şi Iaşi îmbrăţişează aceste idee. Celelalte trei universităţi din ţară dezbat încă problema şi vor veni cu punctul lor de vedere. Apoi trebuie să vedem şi opinia celorlalţi, în aşa fel încât să nu impunem cu forţa un anumit lucru, pentru că nu va funcţiona.
În centrele din străinătate, pacientul scapă de „plimbările între spitale“
Cum funcţionează astfel de centre în străinătate?
Există centre spitaliceşti universitare care funcţionează cu succes în Franţa, Anglia, Germania, Italia, SUA. Centrul din Lille, spre exemplu, are absolut toate specialităţile. Are un spital enorm, „Albert Calmette“, multipavilionar, cu unele secţii chiar la kilometri distanţă. Acolo există cu adevărat proceduri de management al pacientului. Noi nu avem cum să avem astfel de proceduri, pentru că Spitalul „Sf. Spiridon“, dacă are nevoie de o dializă pentru un pacient, trebuie să încheie un acord cu Spitalul „Parhon“ şi dacă procedura nu a fost plătită la timp, al doilea pacient nu va mai fi primit.
Centrul-pilot ar putea fi înfiinţat la Iaşi
Există, în momentul de faţă, o formă scrisă a acestui proiect?
Nu, deocamdată suntem în faza dezbaterii publice şi a gândirii unei astfel de structuri. Pentru a realiza acest centru nu este nevoie decât de modificarea a două articole din Legea 95, privind reforma în sănătate: cele care se referă la clasificarea spitalelor şi la administratorii spitalelor.
Modificarea Legii 95 presupunea aplicare acestui tip de centru la nivel naţional?
Noi am propus înfiinţarea unui centru-pilot la Iaşi, însă MS consideră că este bine să fie extins la nivel naţional. Vom vedea. Putem să o aplicăm la nivel naţional, iar implementarea să se facă pe un centru pilot, pentru a vedea cum funcţionează, ce impedimente apar, ce neajunsuri.
Ce-ar avea de câştigat UMF din povestea asta?
Foarte mult. Eu nu sunt ipocrit. UMF ar avea o bază de învăţământ pe care şi-ar administra-o, dar şi o bază de cercetare. Puse la un loc, se potenţează. În plus, ar avea spaţii în care să construiască, inclusiv să construiască pe terenul acestor spitale, să le dezvolte. Noi, acum, avem de şapte ori mai mulţi studenţi decât în 1968, dar baza spitalicească a rămas aceeaşi. Pierdem studenţi şi rezidenţi pentru că nu au acces la partea practică, la ceea ce ne solicită UE, ca două treimi din activitatea lor să fie practică. Aşadar, prin intermediul centrului, putem dezvolta aceste spitale, atragem tot mai mulţi studenţi şi UMF are de câştigat, inclusiv financiar.
UMF are foarte mult de câştigat, la fel şi spitalele. Singura problemă la care trebuie să ne gândim serios este gestionarea unui asemenea „mastodont“, în care noi încă nu avem experienţă. Este singura reţinere reală.
Termenul cel mai realist de implementare a centrului: 1 octombrie 2009
Dacă ar fi să se pună în practică acest proiect, care ar fi termenul cel mai apropiat?
Cel mai repede, s-ar putea pune în aplicare începând de la 1 octombrie 2009. Dar este şi perioada de vacanţă, şi perioada de alegeri; e mai dificil acum de a negocia. Cel mai rezonabil termen, după părerea mea, ar fi 1 octombrie 2009, pentru că ar fi timp suficient pentru simularea funcţionării unui astfel de centru, cu ajutorul specialiştilor. S-ar putea, la fel de bine, ca proiectul să nu se aprobe. Dar, ceea ce vă pot spune în mod sigur este că în 4-5 ani de zile va apărea acest centru, pentru că acesta este drumul, iar concurenţa de pe piaţa europeană este atât de mare, încât, dacă nu ne adaptăm, clacăm. Sistemul românesc de sănătate, primeşte, în mod real, de 4 ori mai mulţi bani decât acum 10 ani şi cu toate acestea funcţionează tot mai prost. Asta înseamnă că, undeva, este ceva putred. Şi nu se va putea merge aşa la infinit.
▲
Spitalul Regional, primul pas în constituirea centrului
Iniţiativa profesorului Astărăstoae, de a trece spitalele în administrarea universităţilor de medicină, în cadrul unor centre spitaliceşti universitare, a stârnit reacţii diverse în rândul lumii medicale ieşene. Unii manageri de spitale consideră varianta viabilă în timp, însă au dubii asupra eficienţei managementului şi asupra posibilităţilor de finanţare. Alţii, dimpotrivă, consideră că acest centru ar putea constitui un model de succes, dacă primul pas l-ar constitui înfiinţarea spitalului regional.
▲
Dr. Vicuţa Todosiciuc, managerul Maternităţii „Cuza-Vodă“ din Iaşi: „Din ce am discutat şi la Bucureşti, este vorba despre un proces binecunoscut de descentralizare. Altfel spus, decât spitalele să se afle în subordinea autorităţilor locale, mai bine să se afle în subordinea UMF. Ar fi un centru spitalicesc cu administrarea unică, care ar fi realizată de către UMF. Nu-mi dau seama, însă, dacă UMF ar putea face faţă nevoilor atât de mari ale spitalelor şi din acest punct de vedere nu ştiu cât ar fi de viabil proiectul. Pe de altă parte, UMF poate accesa proiecte cu fonduri externe, dar, în prezent nu le poate implementa în spitale pe cele cu valori foarte mari, deoarece nici spitalele şi nici UMF nu sunt proprietari ai spaţiilor în care funcţionează spitalele (spaţiile aparţin autorităţilor locale). Deci, din acest punct de vedere, al accesării unor fonduri extrem de mari, care să ajute spitalele să se modernizeze şi să funcţioneze la standarde europene, proiectul centrului spitalicesc universitar nu ar fi o idee rea.
Dacă, însă, este vorba numai de o preluare administrativă, nu cred UMF ar putea face faţă problemelor de infrastructură, de personal şi costurilor foarte mari pe care spitalele, un colos, până la urmă, le implică. Deocamdată nu ştiu cum le-ar putea susţine din punct de vedere financiar“.
▲
Prof. univ. dr. Marin Burlea, managerul Spitalului Clinic de Copii „Sf. Maria“ Iaşi: „Centrul spitalicesc universitar este un model francez de succes. Eu am lucrat într-un astfel de centru, la Lille, în Franţa. Este un model avansat de organizare sanitară a serviciilor spitaliceşti. Cred că este o variantă pozitivă, cu şanse de a fi realizată în timp şi la noi, dar pentru aceasta bugetul spitalelor ieşene ar trebui să fie de cel puţin trei ori mai mare. Pentru că acum dispunem de bugete care acoperă minimum de servicii. De aceea, cred că pentru a ajunge la performanţă, la constituirea acestui centru, primul pas îl constituie realizarea Spitalului Regional, cu toate specialităţile medicale. Abia în jurul acestuia se va putea dezvolta un centru spitalicesc adevărat. Spitalul din Lille era, practic, un minioraş, în care existau diverse entităţi spitaliceşti cu o organizare unică. Este dificil când ai spitale în toate colţurile Iaşului să faci un management unitar. Pentru viitor, însă, cred că este o variantă câştigătoare“.
▲
Ec. Ioan Bârliba, managerul Spitalului „Sf. Spiridon“ din Iaşi: „Ce pot să vă spun este faptul că în atenţia mea, ca manager de spital, stau două lucruri: creşterea standardelor actului medical şi oferirea celor mai bune condiţii pacienţilor. Dacă prin acest proiect pacientul va primi o medicaţie mai bună, o hrană mai bună, acte medicale la standarde europene, dacă activitatea de cercetare a spitalului va beneficia de proiecte grandioase, care să îngraşe conturile spitalului şi dacă toate acestea vor duce în final la satisfacerea pacientului, mă înclin până la pământ“.
