Este o realitate că pentru personalul medical vârstnicii sunt priviți ca o sarcină profesională dificilă. În faţa unui pacient vârstnic, orice doctor are de înfruntat probleme mai vaste decât cele medicale, care interferează cu acestea, sociale, psihologice, familiale, etice, de protecţie şi de drepturi, şi este tentat să considere că acestea nu-i aparţin, rezumându-se cel mai adesea a fi doar un prescriptor de reţete. În realitate, un adevărat geriatru trebuie „să prescrie” şi îngrijiri. Interviul realizat cu doctorul Constantin Bogdan, personalitate de notorietate mondială în domeniul geriatriei, ne face cunoscute problemele cu care se confruntă acest segment de vârstă vulnerabil.
Domnule doctor, specialitatea dumneavoastră este gerontologia. Din tinerețe v-ați ocupat de problematica medicală a persoanelor vârstnice. Ce ne puteți spune despre stereotipurile negative aplicate persoanelor în vârstă?
Stereotipurile negative aplicate acestui grup populaţional sunt discriminative şi plasează vârstnicii, automat, în grupul bolnavilor, dependenţilor, improductivilor, incurabililor, inutililor. Deşi e falsă asocierea mecanică a vârstei înaintate cu boala, dependenţa fizică, „parazitismul” pe umerii celor activi, inutilitatea existenţială, aceste atitudini continuă să fie destul de răspândite printre cei (încă) nevârstnici care vor suferi şi ei la rândul lor acest tratament discriminativ dureros, când vor trece în grupul vârstnicilor. Societatea promovează o cultură a tinereţii în care persoana vârstnică nu-şi mai găseşte locul; această cultură respinge aspectele neplăcute, anhedonice ale vieţii, dar care sunt parte obligatorie a existenței noastre: bătrâneţea, boala, moartea. Atitudinea aceasta poate fi interpretată şi ca un biologism primitiv: la celelalte specii animale, natura susţine individul în special în perioada prereproductivă (de creştere şi dezvoltare) şi reproductivă spre a se asigura perpetuarea speciei; după reproducere, individul şi-a făcut datoria şi existenţa lui postreproductivă devine facultativă la unele specii şi se susţine prin eforturile individuale de supravieţuire. A se vedea la multe specii stingerea înceată a exemplarelor bătrâne devenite inutile biologic prin prisma reproducerii, concurenţi la resurse pentru ceilalţi, unele specii îşi abandonează indivizii bătrâni sau chiar îi ucid după reproducere (masculii la unele insecte), leii bătrâni nu mai conduc grupul, ci sunt alungaţi sau chiar omorâţi. Această realitate biologică din zoologie sugerează reflecţia: coboară oare omul pe scările inferioare ale regnului animal?
Un autor francez, René Lenoir, atrăgea atenţia în urmă cu aproape patru decenii asupra agismului ca formă de excluzie, în lucrarea pe care a publicat-o în 1974, „Les Exclus” (Excluşii), şi după ce estima că la acea dată un francez din zece era un „exclus”, se întreba, nu neapărat retoric: „Se poate exclude excluzia?”. Mai târziu, un confrate al său, unul dintre marii gerontologi, care în ultima parte a vieţii s-a dedicat luptei contra gero-abuzului (elder abuse), Robert Hugonot, avea să afirme: „Excluzia prin vârstă este evitabilă”.
Forme de excluzie a vârstnicilor
Care este percepția socială asupra persoanelor în vârstă?
S-a afirmat că percepţia socială asupra persoanelor vârstnice este o „percepţie de excludere”, care presupune, în afară de vârstnici, persoanele cu handicap, şomerii şi alte grupuri defavorizate. Un alt gerontolog francez care s-a aplecat în ultimele decenii asupra agismului ca formă de abuz, R. Moulias, remarca trist şi cu amărăciune: „Bătrânii costă mult pentru că ei nu mai servesc la nimic, cu excepţia perioadelor electorale; ei nu pot participa la securitatea socială, dar «au dreptul» să cotizeze ca cei activi”. De altfel, percepţia persoanelor vârstnice astăzi include următoarele şase atitudini din partea societății, mă refer aici la populaţia nevârstnică: ignorare, stigmatizare (în creştere); discriminare, abuz (în creştere); acceptare (neutră), integrare (rară).
În societăţile contemporane creşte numărul persoanelor expuse „reject”-ului, agismului de excluziune. Există mai multe tipuri de excluzie. Prima este „autoexcluziunea”, forţată de familie, de societate, când vârstnicii se autopercep ca o povară şi se retrag, se izolează în aziluri, uneori încheindu-şi existenţa printr-o decizie conştientă şi voluntară, suicidul. Există, de asemenea, „excluziunea-refugiu”, „excluziunea provocată”, ambele spre o casă de retragere, în multe cazuri spre un „mouroir” (azil, hospice), retragere neconsimţită, dar motivată de resemnare. Acceptarea pasivă, resemnarea, ţine loc de consimţământ. Avem de-a face aici cu „consimţământul sub constrângere”. În aceste cazuri „nu mai există o altă alegere decât de a se privi cum se sfârşeşte lent”.
Iată mostre ale discursului reducţionist al „agiştilor” (adepţilor practicării agismului) contemporani, care se fac, din nefericire, ecouri ale altor discursuri din istoria neagră a omenirii: „Omul care nu este capabil de a se hrăni singur nu mai trebuie să trăiască” (Friedrich Mennecke, medic SS).
Cinismul unor întrebări nu are limită: Pentru ce să ne înrăutăţim viaţa şi să cheltuim atâţia bani pentru a permite câte unuia să privească la televizor un an în plus? Pentru ce să mai îngrijim oameni care vor muri oricum? (de fapt, toţi vom muri, moartea, spunea Eugen Ionesco, este singura certitudine a vieţii), în sfârşit, pentru ce să încărcăm deconturile activilor cu inactivii, a căror calitate a vieţii este mediocră?
Alterarea condiţiilor sociale şi economice care pare să fie una din cauzele marginalizării populaţiei vârstnice (agismul, excluziunea) nu poate fi o justificare.
Socialul n-ar trebui să fie un domeniu de profit cu orice preţ
Care este poziția statului în ceea ce-i privește pe vârstnici?
Termenul de „agism” derivă de la „age”, care înseamnă „vârstă” în engleză şi a fost propus în 1969 de Robert Butler pentru a denunţa prejudecăţile negative privind bătrâneţea şi bătrânul. Acest cuvânt defineşte, în sens mai restrâns, o formă de discriminare pe criteriul vârstei înaintate; este o construcţie lingvistică similară altor „-isme”: rasism ş.a. Butler l-a definit ca: „proces de discriminare sistematică împotriva persoanelor doar pentru că ele sunt vârstnice”. „L’Etat est agist” (Statul este agist), afirmă doctorul Moulias.
În îngrijirea vârstnicilor prevalează considerentele economice asupra celor sociale. Cele morale, umanitare, dacă nu sunt uitate, rămân de cele mai multe ori vorbe goale, propagandistice, folosite intens în perioadele electorale ca promisiuni şi angajamente. Capacitatea de organizare a pensionarilor şi persoanelor vârstnice este, practic, inexistentă, ceea ce face ca acestea să nu poată reuși a se opune măsurilor coercitive care se acutizează în perioadele de criză.
Vârstnicii acceptă, neavând încotro, tutela care li se oferă („Le silence en tutelle”, „le silence de la résignation”). Politicile sociale „beneficiază” din ce în ce mai mult de bugete restrictive, motivându-se prioritatea dezvoltării şi subînţelegându-se vârstnicii ca un balast. Se constată că legislaţia oferă protecţie mai mult patrimoniului decât persoanei. Sintetizând, agismul de stat se materializează prin: măsuri coercitive, restricţii bugetare (cu motivaţie reală economică), excludere socială, legislaţie de protecţie insuficientă, incompletă, nerespectată, unde nerespectarea e nesancţionată. Consideraţiile economice primează asupra celor sociale, cât despre cele etice...
Există o complicitate care implică şi instituţii ale statului la ignorarea consimţământului, multe persoane vârstnice fiind instituţionalizate în cămine de bătrâni fără a consimţi la aceasta, deşi unul din drepturile fundamentale ale persoanei vârstnice este dreptul de a-şi alege liber locul unde ar dori să trăiască şi/sau să fie îngrijită. Chiar când există posibilitatea de a alege şi, de asemenea, când starea sa este compatibilă cu menținerea la domiciliu, i se refuză acest lucru sub diferite forme. Costurile plasamentului în instituţiile de îngrijire private sunt necorelate cu veniturile medii ale pensionarilor şi sunt accesibile numai unei părţi dintre cei care ar avea nevoie (este vorba de situaţia din prezent, de la noi); aceasta şi pentru că patronii acestora, mai mult oameni de afaceri decât manageri cu vocaţie necesară acestui domeniu, îşi planifică şi urmăresc numai câştiguri din ce în ce mai mari; socialul n-ar trebui să fie un domeniu de prosperitate a afacerilor, de profit cu orice preţ.
Mai mult, nu numai în unităţile de îngrijire publică, ci şi în cele private se semnalează deficienţe de îngrijire, rabat de la calitatea acestora, abuzuri mai mult sau mai puţin disimulate.
„Nu suntem aici pentru a reface lumea!”
Vorbiți-ne despre principalele forme de agism.
În general, există două forme de agism: una inconştientă – atitudine de autoexcludere: „la ce bun, tot nu se uită la mine”, „nu sunt dispuşi să cheltuie pentru mine”, „oricum nu mai am mult de trăit”. Cealaltă formă este cea conştientă societală, de excluzie din motive utilitariste. Poate că utilitarismul în medicină, astăzi, are unele raţiuni economice, dar el nu trebuie absolutizat, pentru că face victime în rândul pacienţilor de rangul doi, cărora le rezervă o asistenţă medicală minimală. Pot fi găsite soluţii şi resurse (doar dacă există şi interes) pentru evitarea sau reducerea atitudinii utilitariste. Se citează în literatură opinia unui tânăr geriatru: noi nu suntem aici pentru a reface lumea şi nici pentru a acompania muribunzi (!).
Există un refuz conştient şi reglementat de a lua în îngrijiri problemele de sănătate ale unui vârstnic prin legiferări limitate. Astfel, dializa, deşi necesară vital, este refuzată unei persoane de 60 de ani (sau de 65 de ani, în funcţie de reglementarea respectivă): screeningul cancerului de sân exclude femeile în vârstă de 65 de ani; şi sunt multe alte exemple de agism medical chiar dacă nereglementate, acceptate şi aplicate tacit de medici. Este vorba aici de o raţionalizare a procedurilor medicale şi a costurilor aferente, bazată pe vârstă; din acelaşi motiv, al resurselor insuficient repartizate de societate sănătăţii, se utilizează vârsta cronologică ca o modalitate de a distribui îngrijirile de sănătate. Această realitate are drept efect prelungirea şi adâncirea suferinţelor unor semeni de ai noştri, vinovaţi de a fi bătrâni, şi chiar scurtarea vieţii, condamnarea la moarte de către cei care au misiunea de a îndepărta suferinţa, a salva şi a prelungi viaţa. Există evident deasupra slujitorilor medicinei presiunea economică a societăţii, a statului – „agismul de stat”, a caselor de asigurări, care-i scuză într-un fel pe medici, dar acuză societatea, statul.
În ce parametri se înscrie îngrijirea medicală a persoanelor în vârstă?
Din păcate, la acest punct, îngrijirile de sănătate acordate persoanelor în vârstă sunt legate de compromisul etic cel mai mare al medicinei, care-i afectează nobleţea morală şi umanismul. O definiţie succintă a acestui compromis are în vedere excluderea de la serviciile medicale pe criterii de vârstă contrar Cartei Drepturilor Omului.
Explicaţiile acestui rabat etic sunt multiple, complexe şi nu e posibil ca în acest spaţiu să enumerăm pe cele mai importante în opinia noastră: preluarea de către slujitorii medicinei (unii, din fericire, dar destul de mulţi) a percepţiei societăţii, a celor „nevârstnici” (încă) asupra vârstnicilor, deficienţe în formarea medicului (personalului) în domeniul etic, dar şi profesional - gerontologie/geriatrie, presiunile economice ale statului, atitudinea unor familii, abandonul afectiv şi material, însuşirea abuzivă a bunurilor.
Excluziunea socială se însoţeşte şi de limitarea accesului la serviciile medicale de calitate, performante şi chiar excluderea de la acestea, pacientul vârstnic devenind şi un „pacient de categoria a doua”, încălcându-se directivele etice ale asistenţei medicale care precizează că îngrijirile medicale, tratamentul se acordă potrivit nevoilor individului înaintea oricărui alt criteriu – vârstă, etnie, religie, condiţie socială şi economică. Un alt principiu de etică medicală atrage atenţia că orice persoană bolnavă are dreptul la tot ceea ce este mai nou şi performant în medicină, în domeniul investigaţiilor şi terapiei. În ciuda acestor principii există opinii contrare: costurile din ce în ce mai ridicate ale sănătăţii impun ca dreptul la o „medicină maximală” a bătrânului să nu se mai justifice, el urmând să se mulţumească cu o „medicină optimală” şi chiar cu o „medicină minimală”. Discriminarea la serviciile medicale, sesizată şi de organismele internaţionale, a adus de pildă pe agenda UNESCO a ultimilor ani, a Comitetului Internaţional de Bioetică a unei teme ca: Responsabilitatea Socială şi Sănătatea, în cadrul căreia un accent esenţial este pus pe accesul neîngrădit şi echitabil la serviciile de sănătate, care este unul din drepturile fundamentale ale fiecărui cetăţean.
Cauzele agismului medical menţionate mai sus şi în special primordialitatea (non-etică) a celor economice a avut drept efect în multe ţări, chiar dintre cele dezvoltate, reglementări limitative pentru îngrijirile de sănătate ale persoanelor vârstnice; de pildă, ţări ca Danemarca şi Marea Britanie au introdus astfel de reglementări, contrare Cartei Drepturilor Omului şi a altor reglementări ale Uniunii Europene. În Franţa există prevederi şi principii care corespund întru totul eticii medicale şi Cartei Drepturilor Omului, dar care rămân în mare parte pe hârtie; iată care sunt în rezumat acestea şi pe care ar trebui să le avem în vedere şi noi şi, mai important, să le respectăm şi să le aplicăm în atitudinea şi practica noastră: „Singura regulă de acces la serviciile medicale este cea a deontologiei medicale; fiecare trebuie să aibă acces la serviciile de sănătate potrivit necesităţilor sale şi nu vârstei sau altor criterii, cum ar fi situaţia economică; fiecare are dreptul la a se folosi pentru el tot ce are mai nou şi mai eficace medicina indiferent de costuri (medicina maximală); vârsta nu trebuie să fie niciodată un element limitant prin el însuşi (toate aceste atitudini ghidate de principii etice exprimă recunoştinţa pentru tot ceea ce au făcut persoanele vârstnice, pentru contribuţia lor la realităţile contemporane de care beneficiem toți, la perpetuarea speciei)”. Din păcate, conchid gerontologii francezi, practica este departe de aceste principii.
Unde ne aflăm în Europa la capitolul „îngrijirea vârstnicilor”
Care este situația în România?
Privind agismul în România, toate cele expuse mai înainte sunt prezente, existând în plus şi alte „particularităţi” care ţin de criza sistemului din prezent; fie ca în viitor, aceste realităţi consemnate în rândurile de faţă să nu mai fie actuale şi cititorul să le considere doar istorie. Evoluţiile previzibile sunt însă descurajatoare pentru o astfel de speranţă pe termen scurt.
Astfel, agismul medical de la noi se caracterizează prin acces greoi la reţeaua sanitară ambulatorie, la medicii specialişti şi în special la spital, costurile materiale ale asistenţei pe care trebuie să le achite fie şi parţial în raport cu veniturile, programări la diferite servicii după perioade lungi, renunţarea la unele investigaţii costisitoare pentru care trebuie plătită cel puţin o parte din sumă (ecografii, tomografii computerizate, RMN, Doppler), diverse intervenţii chirurgicale care sunt uneori amânate dacă nu sunt urgenţe, dar a căror amânare poate conduce la agravări, dificultăţi în procurarea medicamentelor gratuite şi compensate. Farmaciile nu eliberează totdeauna aceste medicamente, motivând lipsa de fonduri alocate de Casa de Asigurări de Sănătate, întârzierile decontărilor, deşi legislaţia prevede măsuri pentru alocarea în funcţie de adresabilitate, consum şi orar de lucru.
Există multe disfuncţionalităţi privind accesul la serviciile de sănătate ale pacienţilor vârstnici şi în general ale tuturor bolnavilor, indiferent de vârstă. În materie de îngrijiri se întâlneşte şi un abuz prin omisiune: „privarea de îngrijiri”, care se adaugă abuzului de „neglect”, neglijarea involuntară şi cea voluntară.
O viață închinată studiului
Medic primar în medicină internă cu a doua specialitate geriatrie-gerontologie, doctor în medicină, profesor la mai multe universități din țară și străinătate, doctorul Constantin Bogdan (n. 1934) are peste 130 de articole științifice publicate în reviste de specialitate din Europa și America. Este membru al Academiei Oamenilor de Știință din Romania, autor a 11 cărți și a multor cursuri universitare de medicină.
