Cine și cum completează un certificat de deces pentru un pacient cu COVID-19

Teoriile conspiraționiste și nega­țio­niste legate de COVID-19 invocă o ipotetică fasificare a cifrelor. Cea mai importantă dintre acestea este numărul deceselor. S-a afirmat inclusiv că fie familia, medicul care întocmește Certificatul Medical Constatator al Decesului (CMCD), fie chiar spitalul primesc bani ca să accepte COVID-19 drept cauză a morții. Pentru a ne lămuri o dată pentru totdeauna - și nu doar pentru această boală - am mers la sursă. Mai exact, la trei surse: Institutul Național de Medicină Legală (INML), Serviciul de Ambulanţă Bucureşti-Ilfov (SABI) și Departamentul de Anatomie Patologică și Prosectură (DAPP) din Spitalul Universitar București (SUB).

Prof. dr. George Cristian Curcă, directorul INML, ne-a explicat în primul rând că „obligația de a certifica decesul unui pacient îi revine medicului curant, medicu­lui care a îngrijit pacientul sau celui care l-a văzut ultimul. CMCD este completat de medicul curant, care cunoaște patologia și care a tratat persoana decedată, în situa­ția în care moartea a survenit din cauza unei boli cunoscute. Dacă decesul survine în spital, medicul curant sau medicul anatomopatolog va completa CMCD, în funcție de bolile pacientului sau de constatările de la autopsie. Dacă decesul este considerat caz medico-legal, organele judiciare dispun efectuarea autopsiei medico-legale pentru elucidarea cauzei morţii, iar CMCD este completat de către medicul legist.

Pentru COVID-19 există Ordinul 570 din aprilie 2020, care precizează procedurile specifice: în cazul deceselor persoanelor aflate în izolare la domiciliu, aflate în evidența Direcțiilor de Sănătate Publică (DSP) și a persoanelor aflate în carantină, medicul de familie eliberează CMCD pe baza fișei medicale a pacientului. În cazul persoanelor internate în spital, suspecte de infectare cu COVID-19, dar la care nu s-a efectuat testarea pentru confirmare, certificatul va putea fi completat și eliberat de către medicul curant din secția de spital, dacă nu se dispune efectuarea autopsiei medico-legale. În acest ultim caz, autopsia se efectuează într-un spațiu separat destinat cazurilor cu risc biologic, iar personalul utilizează echipament de protecție individual, în conformitate cu OM 570 și cu protocolul de autopsie aprobat de Consiliul Superior de Medicină Legală. Autopsia medico-legală este completă (se deschid toate cavită­țile) indiferent de patologie/condi­țiile violente care o impun”.

Conform definițiilor de caz în infecția cu COVID-19, formulare actualizată în data de 14.10.2020, decesul cu COVID-19 este definit ca decesul survenit la un pacient confirmat cu acest virus, cu excep­ția situațiilor în care există o altă cauză clară de deces care nu poate fi în relație cu acesta (de exemplu, un traumatism sau o hemoragie acută majoră) și la care nu a existat o perioadă de recuperare completă între boală și momentul decesului.

Directorul INML spune extrem de clar: „Decesul la un pacient confirmat cu COVID-19 nu poate fi atribuit unei boli preexistente (de exemplu, cancer, afecțiuni hematologice etc.) și COVID-19 trebuie raportat drept cauză a decesului, independent de condițiile medicale preexistente care se suspectează că au favorizat evoluția severă a COVID-19. COVID-19 trebuie menționat pe certificatul de deces drept cauză a decesului pentru toate persoanele decedate la care COVID-19 a cauzat decesul sau se presupune că a cauzat sau a contribuit la deces”. Familia nu e niciodată consultată ce să se scrie în CMCD. Completarea acestuia nu are la bază o discuție sau o negociere asupra cauzelor medicale ale morții.

Autopsia medico-legală se efectuează în temeiul articolului 185 Cod de Procedura Penală (CPP), care prevede efectuarea autopsiei în câteva cazuri bine definite: moarte violentă, cauza morții necunoscută sau suspectă: deces care survine în timpul unei misiuni de serviciu, în incinta unei întreprinderi sau instituții, deces care survine în custodie, decese repetate, în serie sau concomitent, cadavre neidentificate, decese survenite în locuri publice etc.

Prof. dr. George Cristian Curcă a ținut să atragă atenția asupra im­­portanței deosebite în practica medicală a acestor prevederi legislative și a faptului că în toate cazurile menționate mai sus medicului de familie (cât și medicului practician de altă specialitate) îi este interzisă eliberarea certificatului medical constatator al decesului, el fiind obligat să solicite organismelor judiciare o autopsie pentru elucidarea cauzei morții.

În cazul COVID-19, Ordinul 570 din 6 aprilie 2020 precizează: „În cazurile spitalizate pentru care în perioada internării în unitatea sanitară se confirmă (reconfirmă) diagnosticul de infecție cu noul coronavirus (SARS-CoV2), evoluția fiind urmată de deces, autopsia anatomopatologică a cadavrului pentru a confirma/preciza sau completa diagnosticul clinic de deces deja confirmat prin analize de laborator (teste specifice) nu mai este necesară (s.n.) și este de evitat din cauza riscurilor de transmitere a bolii infectocontagioase, posibile în condițiile exercitării profesiei la personalul medical”. Sunt permise însă autopsiile efectuate în scop științific, iar un deces poate fi declarat ca medico-legal strict în conformitate cu art. 185 din Legea nr. 135/2010 privind CPP, caz în care se va anunța în cel mai scurt timp instituția medico-legală competentă pentru ridicarea cadavrului și efectuarea autopsiei medico-le­gale.

„În România s-au efectuat până acum peste 200 de autopsii medico- legale dispuse de organele de jus­tiție în cazuri COVID confir­mate. Suntem printre țările cu cele mai multe autopsii în cazuri COVID pozitiv din lume, contrar a ceea ce se susține în unele dintre comunicatele mass-media fără a se solicita verificarea la sursă a informațiilor”, a mai precizat directorul INML.

Cauza morții depinde și de cum a murit pacientul

Dr. Alis Grasu, manager al Serviciului de Ambulanță București-Ilfov (SABI), ne-a confirmat procedura de autopsie în caz de COVID-19: „Legislația actuală precizează că în România autopsia celor dece­dați în spitale este obligatorie chiar și doar pentru confirmarea diagnosticului și doar în cazuri selecțio­nate se poate acorda scutire de autopsie (Legea 104/2003 și HG 451/ 451). Există însă Ordinul Ministerului Sănătății 570/2020, care precizează că, în cazul pacienților cu COVID, dacă este clară cauza mor­ții și a fost confirmată infecția cu SARS-CoV-2, autopsia nu mai este necesară, dar nici interzisă. Mai mult, se precizează că se vor face autopsii medico-legale și anatomopatologice în scop științific”.

Cauza principală a morții se stabilește în funcție de gravitatea comorbidităților și de evoluția pacientului. „De exemplu, un pacient cu ciroză și COVID, dacă moare prin ruptură de varice esofagiene (complicație specifică a cirozei) înseamnă că a murit de ciroză și nu de COVID; dacă moare de pneumonie, atunci cauza morții este COVID-19”.

Cât privește poveștile cu rudele care primesc bani ca să accepte să scrie COVID-19 în certificat, „familia nu este consultată niciodată asupra a ceea ce să se scrie în CMCD, care este un act medico-legal, iar medicul care îl semnează răspunde pentru ce a completat”, ne-a spus categoric șefa Serviciului de Ambulanță. Nu se acordă nici un fel de fonduri speciale nici medicului, nici spitalului, nici familiei, dar fiecare familie, indiferent de cauza morții, primește un ajutor de înmormântare, care este substan- țial: peste 5.000 de lei.

Fiind singurul serviciu de ambu­lanță regional din România și de­servind cea mai mare aglomerare umană urbană, SABI se confruntă în aceste momente cu foarte multe solicitări, cele mai multe venite de la persoane care au semne și simp­tome ce sugerează infecția cu noul coronavirus. Cei mai mulți doresc testare, iar pe lângă aceștia sunt și foarte multe solicitări pentru urgențe de cod Roșu și cod Galben. Cod Roșu sunt acele situații în care viața este pusă în pericol imediat și timpul de ajungere trebuie să fie până în 15 minute din momentul solicitării. „Deficitul de personal pe care îl avem, cu toate eforturile care se fac astăzi pentru a crește capacitatea de intervenție, se răsfrânge și asupra timpilor de ajungere la consultații și la acele cazuri în care se solicită o consu­lta­ție și testare existând suspiciunea de SARS CoV-2. Facem toate eforturile să finalizăm cu bine fiecare caz, fiecare solicitare și în final să stopăm această pandemie”, spune Alis Grasu, care precizează că „popu­lația trebuie să fie un partener adevărat cu sistemul de sănătate, să lupte umăr lângă umăr pentru stoparea acestei pandemii, altfel nu vom reuși să învingem”.

Un mort cu Covid-19, extrem de contagios

Confuziile și suspiciunile legate de cauza morții provin probabil din citirea greșită a CMCD, care are următoarele rubrici:

I. Boala sau acțiunea morbidă care a provocat direct decesul:

a. Cauza directă (imediată) - care poate fi, de pildă, stop cardiorespirator;

b. Cauze antecedente: stări morbide intermediare care au dus la starea înscrisă la pct. a - de pildă pneumonie virală;

c-d. Starea morbidă inițială: boala sau bolile inițiale care au de­clanșat stările înscrise la pct. b. și a. și care constituie cauzele determinante.

COVID-19 poate apărea aici sau la punctul b., dar este esențial de înțeles cauzalitatea: c. provoacă b., care provoacă a. Fără COVID-19 n-ar fi existat pneumonia și fără pne­u­monie nu s-ar fi ajuns la
deces.

II. Alte stări morbide importante, care au contribuit la deces, dar fără legătură cu boala sau starea morbidă care l-a provocat, adică deja consacratele „comorbidități”.

Prof. univ. dr. Maria Sajin, șefa DAPP din SUB, ne-a desenat pe hârtie procedura, pas cu pas: „S-a prăpădit pacientul COVID pozitiv. Se așteaptă două ore, conform legii, apoi este pus într-un sac, sacul e dezinfectat și e pus în al doilea sac, care este și el dezinfectat și închis. Nu ai voie să-l fotografiezi sau să-l filmezi. Se pune o etichetă pe sac, cu datele de identificare, care corespund cu cele dintr-un formular și sunt trecute într-un registru, pe urmă este trimis, cu ajutorul brancardierilor, la Anatomie Patologică, unde este pus în frigider. Se anunță familia. Și aici vine marea problemă: dacă familia este COVID pozitivă sau nu are familie, nu are cine să-l preia. Mai e și cazul familiilor care refuză să creadă că decedatul este COVID pozitiv. Or, conform legislației, n-ar trebui să păstrăm un caz de COVID mai mult de două zile în frigider. Morga noastră, ca mai toate morgile, este vai de ea - de aceea, împreună cu colegii mei, am hotărât să nu facem necropsii, pentru că nu ai nimic nou de descoperit în legătură cu patologia infecțioasă a unui virus. Am văzut că au apărut niște materiale, cum că nu mor de virus, ci de bacterii! Ceea ce e normal, pentru că virusul scade foarte mult rezistența organismului, dar și el produce coagulare intravasculară diseminată, cu trombi - cheaguri, adică, ca să știm despre ce vorbim”.

Așadar, atunci când e posibil, vine familia, sacii sunt deschiși cât să identifice decedatul, reprezentantul familiei semnează, apoi sunt închiși la loc și corpul e pus în sicriu, care e dezinfectat și înainte, și după. Apoi, sicriul pleacă direct la cimitir.

Nu se pune problema ca decedatul să fie îmbrăcat, nimeni nu trebuie să-l atingă, pentru că este încă extrem de contagios. Chiar dacă nu mai poate răspândi virusul prin respirație, acesta e prezent ca un strat în jurul corpului. Este și motivul pentru care nu se recomandă necropsia. În cazuri speciale, de pildă când omul a murit de COVID, dar testele au ieșit negative - căci se poate întâmpla și așa - spitalul efectuează o puncție, adică extrage țesut pulmonar, pe care îl trimite la Institutul Cantacuzino, care verifică dacă există virusul.

Dacă n-are cine să ia decedatul, spitalul apelează la Serviciul Social al Primăriei.

Șefa DAPP din SUB ne explică și ea, încă o dată, rubricile de pe CMCD, iar ulterior, în anticamera morgii, ne și arată unul completat.

Inițial, ne spune prof. univ. dr. Maria Sajin, mureau mai ales oameni cu comorbidități. Acum, trecând prin multă populație, virusul s-a modificat, a devenit mai agresiv și mor mulți oameni fără nici o altă boală.

În Spitalul Universitar București n-a primit nimeni bani ca să declare altă cauză a morții decât cea reală și doamna doctor se îndoiește că s-ar fi întâmplat asta pe undeva. „Asta cred că face parte din «Hai să discutăm și noi ceva!» și poate are și o nuanță politică...”

În pandemie, mai aflăm, efortul medicilor nu este doar medical. „Trebuie să lămurim familiile. Noi în facultate n-am învățat așa ceva! Și nici nu avem timp suficient...” Dacă omul moare acasă, procedura e aceeași, doar că implică și DSP. „Până să-nceapă cu COVID-ul, DSP era pusă la pământ, este una dintre specialitățile care au fost foarte mult neglijate, prin subfinan­țare”. Un detaliu interesant: de doi ani, SUB nu mai permite accesul firmelor-fantomă de pompe funebre. Acestea trebuie să probeze că și-au plătit dările către stat și tehnica minimală necesară. Apropo de aparatură, departamentul prof. Sajin și-a cumpărat două aparate de ultraviolete, dintre care unul mobil, și le folosește tot timpul, pentru a limita posibila răspândire a virusului. Lucru cu atât mai necesar cu cât, oricât ar părea de incredibil, au existat și familii care au venit să-și ia mortul fără să spună că sunt și ele infectate și fără să poarte mască.

Acest articol a fost publicat pe Presshub.ro în cadrul proiectului „COVID-19 FactsNotFake - The Emergency Newsroom. Infodemic Lie Detector”, un proiect Freedom House Romania, în parteneriat cu TRINITAS TV, Radio TRINITAS, „Ziarul Lumina“ și Agenția de știri BASILICA, finanțat de Ambasada Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord în România. Informațiile prezentate nu reprezintă poziția oficială a Ambasadei Marii Britanii. Întreaga răspundere a corectitudinii și coerenței informațiilor prezentate revine autorului.