Psihologie, durere şi charismă

▲ De o deosebită importanţă în tratamentul durerii cronice este managementul psihologic ▲ Acesta se realizează prin aşa-numita terapie cognitiv-comportamentală, care urmăreşte ca pacientul să înţeleagă ce i se întâmplă în contextul suferinţei sale dureroase şi să încerce să-şi schimbe opiniile sau convingerile eronate privitoare la durerea sa ▲ Acest gen de terapie urmăreşte, pe de o parte, dezvoltarea la pacient a capacităţii de autocontrol al durerii, iar pe de altă parte, învăţarea unor metode de contracarare a influenţelor negative, fizice şi mentale, generate de durere ▲

Se urmăreşte scăderea stării de stres emoţional, fapt care ar conduce la diminuarea şi îndepărtarea manifestărilor de frică, furie şi depresie, caracteristică durerii cronice. Acest fapt se poate realiza mai bine şi mai rapid dacă pacientul este încurajat constant de cei din jurul său (rude sau prieteni).

Este important pentru terapeut să obţină acceptarea din partea pacientului că durerea poate persista chiar şi în situaţiile în care s-au realizat tratamente farmacologice sau nonfarmacologice. Este important a se ajunge la stadiul la care pacientul să înveţe să trăiască cu un anumit grad de durere, fără a o amplifica prin depresie.

Este, de asemenea, extrem de important ca pacientul să-şi găsească activităţi care să-l distragă de la fenomenul dureros. Pacienţilor trebuie să li se transmită mesaje pozitive, cum ar fi: încurajarea tendinţei de a-şi relua activitatea; evaluarea periodică a programului terapeutic; încurajarea automanagementului durerii; consolidarea obiceiurilor favorabile stării de bine; implicarea membrilor familiei şi ai prietenilor în activităţile terapeutice; recunoaşterea deschisă, transparentă, a dificultăţilor apărute.

Dintre tehnicile psihoterapice folosite menţionăm: tehnicile de distragere a atenţiei, fapt care se poate realiza prin rugăciune, cântat sau inducerea mentală a unor imagini plăcute; în afară de aceste tehnici interne se pot utiliza şi tehnici externe care implică audieri muzicale, urmăriri de programe TV sau exerciţii speciale (de exemplu: urmărirea unui punct vizual luminos). Rezultate bune s-au obţinut prin terapie de relaxare şi hipnoză.

Un alt mijloc interesant utilizat este tehnica educativă, care are ca scop implicarea pacientului în managementul propriei sale dureri. Aceasta se realizează prin informarea sistematică a pacientului cu date referitoare la durere şi analgezie, ceea ce ar permite să-şi gestioneze în mod conştient, în colaborare cu medicul, terapia durerii sale.

Medicul are obligaţia de a explica acestor pacienţi beneficiile care se aşteaptă de la utilizarea unor analgezice puternice şi de a înlătura teama de dependenţă în cazul utilizării opioidelor.

Nu trebuie uitat că o durere cronică se consolidează şi pe suportul amintirii durerii anterioare, pe nivelul de cultură, pe credinţa religioasă şi chiar pe obiceiurile grupului populaţional de care aparţine pacientul.

Trebuie să fim conştienţi că procesul de aplicare a terapiei cognitiv-comportamentale nu se rezumă numai la a-i spune pacientului „nu mai gândi negativ, gândeşte pozitiv!“. Pentru a avea succes şi a determina pacientul cu dureri să-şi restructureze comportamentul, trebuie ca medicul să-şi ajute pacientul prin obţinerea unor beneficii reale, cum ar fi creşterea gradului de mobilitate sau posibilitatea de a căra greutăţi tot mai mari.

Charismă şi analgezie

Din timpuri imemoriale, au existat în comunităţi indivizi care îşi tămăduiau semenii utilizând remedii vegetale, manipulări fizice şi gesturi rituale. Acestea din urmă aveau, uneori, un caracter mistic (de exemplu, practicile şamanice sau descântecele rostite în timpul administrării leacurilor), alteori, erau mai aproape de realitate. În timp, acestea au evoluat şi s-au perfecţionat, luând forme moderne, cum ar fi, de pildă, utilizarea muzicii de relaxare pentru combaterea durerii în cabinetele stomatologice. Succesul unor astfel de tehnici depinde de gradul de anxietate al pacientului, dar, mai ales, de charisma medicului.

După dicţionar, charisma (sau harisma) provine din latinescul „charismata“, care înseamnă „dar“ şi are două sensuri: dar sau virtute împărtăşită de Duhul Sfânt unor persoane, cum ar fi darul înţelepciunii, al vindecării, al prorocirii, al tălmăcirii de limbi etc., calitate care permite posesorului să-şi exercite ascendentul sau autoritatea asupra unui grup.

În contextul prezentării de faţă, charisma implică acţiunile şi comportamentul clinicianului în vederea amplificării eficacităţii tratamentului. Există dovezi care atestă că aceste mecanisme, aparent nespecifice, pot totuşi influenţa pozitiv tratamentul. Cercetări efectuate la mijlocul secolului trecut au demonstrat rezultate diferite (analgezie/lipsă de analgezie) la morfină, în funcţie de persoana care administra tratamentul.

Efectul medicului asupra reuşitei tratamentului

Pentru a se deosebi acest fapt de efectul placebo clasic (obţinerea efectului prin folosirea unor forme farmaceutice identice, dar lipsite de substanţă activă), s-a introdus termenul de iatroplacebogeneză (IPG), care descrie efectul doctorului asupra reuşitei tratamentului. Acest termen cuprinde, la rândul său, două tipuri de IPG: tipul direct, care rezultă din comportamentul conştient al doctorului, care oferă pacientului explicaţii despre medicamente sau despre desfăşurarea operaţiei la care va fi supus; tipul indirect, care cuprinde comportamentul inconştient ce poate influenţa pacientul, atent şi sensibil la orice gest al tămăduitorului său.

Este esenţial pentru un pacient care aşteaptă să fie operat să aibă încredere în chirurg şi în anestezist. De aceea, cuvintele şi gesturile de dincolo de cuvinte sunt esenţiale pentru psihicul bolnavului. Aici se pune în valoare charisma doctorului şi aşa se explică preferinţa bolnavilor pentru un chirurg sau altul (deşi ambii pot fi buni operatori).

Evident, şi pacientul (cu particularităţile sale socio-culturale) este un factor decisiv în această ecuaţie, care include şi doctorul şi care formează „relaţia doctor-pacient“. Referindu-se la acest parteneriat, Evans, un cercetător britanic, a subliniat clar rolul clinicianului în placebo-analgezie: „Convingerea doctorului asupra eficacităţii unui medicament ce calmează durerea constituie un mediator puternic al eficacităţii terapeutice şi datorită capacităţii sale de a controla relaţia medic-pacient“.

Pe de altă parte, scepticismul terapeutului privitor la valoarea medicamentului, plictiseala sau dezinteresul faţă de pacient, pot genera eşecuri terapeutice chiar în cazul în care medicamentul posedă calităţi analgezice certe, demonstrate în timp, pe mai multe grupe de populaţie şi în mai multe ţări.